張萍萍，李曉峰，黎雅婷，潘 莉，黃春花，陳壯桂

（中山大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

臨床見習是醫(yī)學教學的重要組成部分，是學生能否順利完成臨床實習的前提。其目的是促進學生對基礎(chǔ)理論的理解，培養(yǎng)學生科學的臨床思維方法，逐步提高其實踐能力。兒科學屬于二級學科，是臨床醫(yī)學專業(yè)的主要課程之一。兒科醫(yī)師面對的是患兒及其家屬這一特殊群體，因此兒科見習帶教具有一定的特殊性。近年來我們在逐步加大臨床見習教學管理力度的同時，不斷探索臨床見習教學方法，旨在提高見習帶教質(zhì)量（主要針對臨床醫(yī)學專業(yè)五年制本科生）?，F(xiàn)將我院兒科臨床見習帶教經(jīng)驗和體會總結(jié)如下。

1 兒科見習帶教存在的問題

1.1 兒科患者的特殊性

兒科患者有其特殊性，患兒易哭鬧，查體不合作，不能很好地表達自己的感受，而且目前大多數(shù)患兒為獨生子女，部分家長因太過溺愛孩子，再加上醫(yī)患關(guān)系緊張，不愿意配合臨床教學工作。即使家長愿意配合，面對哭鬧的患兒，經(jīng)驗不足的學生仍然不能在短時間內(nèi)系統(tǒng)全面地采集病史和進行體格檢查，甚至有些檢查無法進行，如肺部聽診、腹部觸診以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，這使得學生產(chǎn)生畏懼心理或厭煩情緒。

1.2 帶教教師教學精力不足、放眼不放手

我院作為教學醫(yī)院，教師均由臨床醫(yī)師兼任，近年來隨著醫(yī)療工作改革以及醫(yī)院發(fā)展，兒科人才緊缺，兒科臨床醫(yī)療任務(wù)越來越重。由于教師既要帶教又要承擔臨床工作，常常顧此失彼，精力不足便成為影響臨床見習教學質(zhì)量的重要因素[1]。

此外，由于醫(yī)患之間缺乏信任，尤其是兒科更易發(fā)生醫(yī)療糾紛，帶教教師為了減少醫(yī)患矛盾，對學生放眼不放手，帶教中重知識傳授，學生只能在被動狀態(tài)下聽教師講解，減少了臨床問診、體格檢查及接觸患者的機會，缺乏思維空間及主動學習和解決臨床問題的機會，進而喪失見習興趣，達不到臨床見習目的，無法形成臨床思維。

1.3 見習學生過多

由于醫(yī)學院校擴招，醫(yī)學生數(shù)量成倍增加，而臨床教學資源沒有相應(yīng)擴充，大批見習生涌入醫(yī)院，給科室?guī)順O大壓力。醫(yī)院臨床科室在承擔繁重的醫(yī)療工作的同時，還要進行臨床見習教學工作，臨床教師精力不足，影響了臨床見習教學質(zhì)量。

1.4 見習病源不足，病種不全

雖然患兒數(shù)較前幾年并未減少，但由于見習學生數(shù)量逐年增多，再加上兒科疾病季節(jié)性較強（如腹瀉秋季高發(fā)等），使得見習病種減少。此外，醫(yī)保制度及醫(yī)療費用改革使得患者平均住院時間縮短，有教學意義的患兒不能按計劃收住入院供臨床教學之用，這些因素導致人均可享用的醫(yī)療教學資源相應(yīng)減少，影響了兒科醫(yī)學教育。

2 PBL 結(jié)合多媒體教學模式的特點

2.1 PBL 教學模式

醫(yī)學教育中的PBL（以問題為基礎(chǔ)的學習）教學模式是一種全新的學習方式構(gòu)建知識體系[2]，其于20 世紀在加拿大首先開展[3]。該教學模式的基本特點是在學生自學的前提下，以教師為引導、學生為中心開展小組討論或教學，不同于傳統(tǒng)教學中“教師講學生聽，教師做學生看”的“填鴨式”教學，是一種以學生為主導的教學模式，可以激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)學生的學習主動性，調(diào)動學生的積極性，提高學生分析和解決問題的能力。兒科見習教學時首先給出患兒的癥狀，引導學生對癥狀進行分析，進行有針對性的查體，再提供查體結(jié)果，根據(jù)癥狀和體征對問題提出假設(shè)，在提供信息，展開問題，重新判斷假設(shè)、修正假設(shè)中引導學生完成疾病診治，掌握疾病有關(guān)的知識[1]。實施PBL教學模式，教師由主講者轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑д?，向?qū)W生提出問題，最后總結(jié)和精講相關(guān)研究進展和學生在實習中遇到的問題，使學生由被動轉(zhuǎn)為主動，提高學習積極性[4]。

2.2 多媒體教學模式

計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，為臨床多媒體教學模式的應(yīng)用提供了—個很好的平臺，臨床見習是醫(yī)學教育區(qū)別于其他學科教育的特點之一。在兒科見習中，并不是每種常見病、多發(fā)病每一組的見習學生均能見到，即使是一些典型病例在經(jīng)歷數(shù)次床邊教學之后，患兒家屬也會拒絕“圍觀”、拒絕示教。我們采用多媒體教學較好地解決了這些問題，它不但可以聲形并茂地向?qū)W生展示某些疾病的特點，而且可以反復利用，對一些罕見的典型病例（如腓骨肌萎縮癥等）也可以制作成幻燈片、掛圖及課件進行教學，將抽象的理論知識轉(zhuǎn)化為具體的、有聲有色的畫面，以多種形式呈現(xiàn)教學信息，而這些優(yōu)勢是傳統(tǒng)教學方法所無法比擬的。此外，還可以通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)師生遠程互動，實現(xiàn)信息資源共享，學生課后可以通過人機交互界面有選擇地復習。

3 PBL 結(jié)合多媒體教學模式在兒科見習帶教中的應(yīng)用

臨床見習是醫(yī)學教學的重要組成部分，是醫(yī)學生由課堂學習過渡到臨床工作的重要階段，是其成為臨床醫(yī)師的過渡階段，在醫(yī)學教育中起著舉足輕重的作用。良好的見習帶教方法可以收到事半功倍的效果。在目前兒科醫(yī)師緊缺的情況下，提高兒科見習教學質(zhì)量，對培養(yǎng)未來的兒科醫(yī)師具有重要意義。為此，我們在總結(jié)多年臨床帶教經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出在兒科臨床見習帶教中（主要針對五年制本科生）運用PBL 結(jié)合多媒體教學模式，即借助多媒體網(wǎng)絡(luò)平臺，在教學中引入以問題為基礎(chǔ)、以學生為中心的教學方法，旨在充分調(diào)動學生的學習興趣，培養(yǎng)其科學的臨床思維，提高教學質(zhì)量。

3.1 教學過程

筆者自2011 年起，在兒科臨床見習帶教中引入PBL 結(jié)合多媒體教學模式，收得了非常好的效果。首先，準備一個案例并確定該案例的學習目的及要求學生掌握的知識點。將學生分組，課前讓學生采集病史，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史及家族史，并進行詳細記錄，完善體格檢查，完成病例書寫。其次，借助多媒體網(wǎng)絡(luò)平臺，在課堂上根據(jù)案例聯(lián)系相關(guān)知識，整理和分析已學過的內(nèi)容，并根據(jù)給出的具體案例提出相關(guān)問題，幫助學生明確學習目標，培養(yǎng)逆向臨床思維。再次，讓學生帶著問題，通過多種途徑（圖書館、網(wǎng)絡(luò)等）查閱相關(guān)參考書和文獻資料尋找答案。最后，通過小組討論形成共識后，選派一位代表發(fā)言，帶教教師根據(jù)學生發(fā)言現(xiàn)場進行指導和點評，有針對性地對學習內(nèi)容進行整理、分析和總結(jié)。

3.2 教學效果

整個教學過程以問題為基礎(chǔ)、以學生為中心，帶教教師的任務(wù)是啟發(fā)學生思考，引導學生提出問題，控制學生討論的時間和范圍，有針對性地指導和點評學生發(fā)言，調(diào)動學生的學習興趣及主觀能動性。此外，由于討論的典型病例事先已發(fā)給學生，學生可利用課余時間學習，無形中增加了學習時間，既可以在一定程度上解決學時不足問題[5]，又培養(yǎng)了學生的自學能力、臨床思維能力以及分析和解決問題能力。另外，分組討論后選派代表發(fā)言，既培養(yǎng)了學生的協(xié)作精神，也鍛煉了學生的語言表達能力。

總之，我們在兒科臨床見習帶教中，應(yīng)用PBL 結(jié)合多媒體教學模式，大大提高了學生的學習興趣，課堂氣氛也得到明顯改善，學生發(fā)言積極，真正變被動學習為主動學習。正如柯將瓊等[6]在探討神經(jīng)病學教學方法中指出的，PBL 結(jié)合多媒體教學方法激發(fā)了學生探求真知的潛能，也教給了學生如何分析問題和解決問題的方法，同時培養(yǎng)了良好的逆向思維。實踐證明，該教學模式有利于培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實際、獨立思考能力，提高了學生整體素質(zhì)，而且多媒體教學突破了時空限制，使兒科臨床見習教學質(zhì)量得到顯著提升，為培養(yǎng)未來的兒科醫(yī)師奠定基礎(chǔ)。

[1]孫海榮，張金彪，陸愛霞.神經(jīng)內(nèi)科臨床見習教學之淺見[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（31）：84-85.

[2]劉利群，毛安定，何平萬，等.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下PBL 教學法與醫(yī)學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)[J].醫(yī)學教育探索，2008，7（12）：1329-1331.

[3]Norman G. Problem-based learning makes a difference. But why[J].CMAJ，2008，178（1）：61-62.

[4]許春花.PBL 教學模式在兒科實習帶教中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學，2013，34（24）：5087.

[5]穆攀偉，王庭槐，曾龍驛，等.PBL 在內(nèi)分泌科見習教學中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學教育，2009（2）：13-15.

[6]柯將瓊，邵勝敏，林燕，等.PBL 結(jié)合多媒體教學在神經(jīng)病學見習帶教中的應(yīng)用和探索[J].溫州醫(yī)學院學報，2013，43（2）：140-141.