劉龍壯畢明燕趙輝畢明陽(yáng)田茂于金華

1威海市文登市立醫(yī)院泌尿外科 264400 山東威海

2威海市文登市立醫(yī)院內(nèi)鏡室

研 究 報(bào) 告

輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結(jié)石方法與技巧

劉龍壯1畢明燕2趙輝1畢明陽(yáng)1田茂1于金華1

1威海市文登市立醫(yī)院泌尿外科 264400 山東威海

2威海市文登市立醫(yī)院內(nèi)鏡室

目的:探討輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中、下段結(jié)石的方法與技巧。方法:2008年3月～2014年3月采用輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中、下段結(jié)石360例,其中男203例,女157例,平均年齡46.7歲。結(jié)果:一次手術(shù)成功率為96.1%,手術(shù)時(shí)間25～95 min,平均42 min。術(shù)后3個(gè)月輸尿管閉鎖1例,行開放輸尿管吻合術(shù)治愈。2例術(shù)后狹窄行輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開治愈。余均未出現(xiàn)輸尿管斷裂、撕脫等并發(fā)癥。術(shù)后平均住院時(shí)間4.6天。結(jié)論:輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中、下段結(jié)石安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,掌握好輸尿管鏡的使用方法及技巧能提高碎石效率及成功率。

輸尿管鏡;鈥激光;輸尿管中下段結(jié)石

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)多發(fā)病,早期多采用開放手術(shù)治療,對(duì)患者生活影響大。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,輸尿管鏡鈥激光近年來被廣泛應(yīng)用于臨床,尤其在輸尿管結(jié)石的治療上,體現(xiàn)了創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點(diǎn)。2008年3月～2014年3月,我們采用輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中、下段結(jié)石360例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組360例,男203例,女157例,年齡24～76歲,平均46.7歲。病程2 h～5年。292例因急性腎絞痛來診,47例因腰背部酸痛來診,6例因發(fā)熱來診,15例在查體中發(fā)現(xiàn)。尿常規(guī)檢查提示鏡下血尿352例,32例有明顯肉眼血尿。術(shù)前均行B超、KUB、CT檢查明確診斷。輸尿管結(jié)石位于右側(cè)211例,左側(cè)149例,結(jié)石大小0.5～3.2 cm,中段結(jié)石114例,下段結(jié)石246例,均伴有不同程度腎積水。29例有ESWL史,2例有輸尿管切開取石史,6例有輸尿管鈥激光碎石術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

在連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行,腰麻下輸尿管松弛優(yōu)于硬膜外麻醉,上述麻醉不成功者采用全麻。使用F8/9.8S輸尿管鏡(Wolf)。生理鹽水采用吊袋灌注,不采用灌注泵,采用人工擠壓的方法加壓?；颊呷“螂捉厥?將健側(cè)下肢抬高,患側(cè)下肢放平并充分外展,使骨盆向患側(cè)傾斜以充分拉伸輸尿管。輸尿管鏡進(jìn)入膀胱后,沿輸尿管間嵴找到輸尿管口,插入輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲,再旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡180°,使斜面朝向12點(diǎn),鏡尖貼近6點(diǎn),向上挑起導(dǎo)絲,加大沖洗壓力,同時(shí)沿導(dǎo)絲向管口內(nèi)緩緩?fù)七M(jìn)鏡體,進(jìn)入1～2 cm后將鏡體旋轉(zhuǎn)180°恢復(fù)原位,保持整個(gè)輸尿管腔在視野中心,邊沖洗邊推進(jìn)鏡體,直到結(jié)石部位。使用國(guó)產(chǎn)瑞柯恩鈥激光碎石機(jī),經(jīng)輸尿管鏡操作通道插入550μm光導(dǎo)纖維,鈥激光的功率設(shè)置5～10 Hz/1～2 J,將結(jié)石粉碎成2 mm以下的碎塊,較大碎塊用取石鉗取出。術(shù)后常規(guī)留置F5雙J管4～6周。

2 結(jié)果

一次手術(shù)成功率為96.1%。7例中段輸尿管結(jié)石因輸尿管狹窄進(jìn)鏡困難,放置雙J管10天后行二期手術(shù)取石成功,其中2例放置雙J管后二次手術(shù)仍狹窄,行輸尿管鏡鈥激光狹窄內(nèi)切開后取出結(jié)石。3例中段輸尿管結(jié)石碎石過程中因沖洗液壓力過大及輸尿管上段擴(kuò)張,在碎石追逐結(jié)石過程中結(jié)石進(jìn)入腎盂,2例經(jīng)體外碎石后隨診2個(gè)月結(jié)石均排出,1例未治療。1例中段輸尿管結(jié)石因前列腺增生形成膀胱憩室較多,尋找輸尿管口困難,改用腹腔鏡腹腔內(nèi)輸尿管切開取石術(shù)獲得成功。2例因結(jié)石周圍息肉,在尋找結(jié)石過程中造成輸尿管穿孔,找不到上段輸尿管,改用開放取出結(jié)石及輸尿管吻合。1例因輸尿管結(jié)石并輸尿管閉鎖,合并腎重度積水行腹腔鏡腹膜后腎切除。

碎石過程中出現(xiàn)輸尿管穿孔6例,經(jīng)放置雙J管后治愈。術(shù)后3個(gè)月輸尿管閉鎖1例,行開放輸尿管吻合術(shù)治愈。2例術(shù)后狹窄行輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開治愈。余均未出現(xiàn)輸尿管斷裂、撕脫等并發(fā)癥。所以患者均有不同程度的血尿。手術(shù)時(shí)間25～95 min,平均42 min。術(shù)后平均住院時(shí)間4.6 d。

3 討論

輸尿管中、下段結(jié)石的外科治療方法很多,包括開放取石、ESWL、輸尿管鏡氣壓彈道碎石、液電碎石、激光碎石以及腹腔鏡輸尿管切開取石等。1995年鈥激光首次成功應(yīng)用于治療泌尿系結(jié)石以來[1],以其優(yōu)良的特性,逐漸受到泌尿外科醫(yī)生的青睞。利用輸尿管鏡結(jié)合腔內(nèi)碎石技術(shù)治療輸尿管結(jié)石,尤其是中下段結(jié)石,是目前較理想的一種治療方法[2]。鈥激光是以稀有金屬鈥為激發(fā)介質(zhì)的新型固態(tài)脈沖式高能激光,通過軟光纖傳輸,鈥激光波長(zhǎng)2 100 nm,恰好處于水的吸收峰上,激光能量被結(jié)石和組織中的水高效吸收,通過水分子的微爆破而碎石,并對(duì)軟組織可氣化切割。對(duì)泌尿系各種結(jié)石有效,并能同時(shí)解決狹窄、息肉等。由于受到水的屏蔽,鈥激光在組織中的穿透深度小于0.5 mm,從而可在組織表面進(jìn)行精確、安全的切割,不會(huì)出現(xiàn)誤切、穿孔等并發(fā)癥。鈥激光是目前腔內(nèi)碎石最有效的方法,輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光是治療輸尿管中下段結(jié)石微創(chuàng)高效的手術(shù),具有安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。

掌握好輸尿管鏡操作是碎石的第一步,進(jìn)境方法是輸尿管鏡關(guān)鍵技術(shù)。輸尿管口的進(jìn)入:①輸尿管口寬大,可在沖洗液的沖洗下直接進(jìn)境;②如輸尿管口較小,我們則采用于輸尿管插入斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管,輸尿管鏡旋轉(zhuǎn)180°,視野可見到導(dǎo)絲與輸尿管壁的后壁,在兩者之間緩慢推進(jìn)鏡體;③如果仍不能進(jìn)入,則采用雙導(dǎo)絲方法,先通過輸尿管鏡操作通道于輸尿管內(nèi)留置一根導(dǎo)絲,拔出輸尿管鏡重新進(jìn)境,通過輸尿管鏡再放置一根導(dǎo)絲,在兩根導(dǎo)絲之間緩慢推進(jìn)鏡體;④仍不能進(jìn)入我們也采用球囊擴(kuò)張后進(jìn)入;⑤部分女性患者,我們利用腎筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張[3],先用輸尿管鏡引導(dǎo)斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管,用輸尿管鏡測(cè)量輸尿管口到尿道外口長(zhǎng)度(擴(kuò)張器入內(nèi)深度稍長(zhǎng)于前測(cè)量長(zhǎng)度),再用F8腎筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張輸尿管口5 min再進(jìn)境;⑥1例未找到輸尿管口者,利用靜脈輸入美藍(lán)及速尿,見到輸尿管口噴藍(lán)色尿液后試插斑馬導(dǎo)絲找到輸尿管口;⑦因前列腺中葉增生影響手術(shù)者,可切除部分中葉找到輸尿管口再行取石。

輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石進(jìn)境方法稍有不同,有的學(xué)者[4]將輸尿管壁段結(jié)石分為三類:一類輸尿管口可看見結(jié)石,二類膀胱內(nèi)看不到結(jié)石,但輸尿管口外上方可見到結(jié)石導(dǎo)致的黏膜隆起,三類為結(jié)石位于輸尿管進(jìn)入膀胱入口處,在膀胱內(nèi)既看不到結(jié)石,也沒有外上方黏膜隆起。一類可用鈥激光直接進(jìn)行碎石。二類先將輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲插入輸尿管后,沿導(dǎo)管進(jìn)輸尿管鏡多能看到結(jié)石進(jìn)行碎石,部分輸尿管導(dǎo)管不能置入輸尿管,只能置入輸尿管口少許,輸尿管鏡也可沿輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入少許,緩慢擺動(dòng)鏡頭,并加大沖洗壓力,多能找到管腔或發(fā)現(xiàn)結(jié)石,可直接進(jìn)行碎石,碎石困難者可將結(jié)石往上推入擴(kuò)張的輸尿管繼續(xù)碎石,仍不能進(jìn)入輸尿管者,可用電切鏡切除部分輸尿管壁內(nèi)段或用鈥激光切開輸尿管口12點(diǎn)處見到結(jié)石進(jìn)行碎石,但盡量不破壞其解剖的完整性。三類按正常輸尿管進(jìn)境法進(jìn)境。

上鏡困難包括以下幾個(gè)方面,①輸尿管扭曲:采用頭低腳高位,助手抬高患側(cè)腰部以拉伸輸尿管,采用有彈性的斑馬導(dǎo)絲,借助于導(dǎo)絲的彈性以拉直輸尿管,進(jìn)境時(shí)輸尿管鏡圍繞導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)進(jìn)境,仍無法成功則采用其他方法取石。②鏡體進(jìn)退困難:術(shù)者常感到鏡體被輸尿管箍住,進(jìn)退困難,多由于輸尿管痙攣及麻醉不全引起,此時(shí)應(yīng)暫停進(jìn)境,開放操作通道減輕輸尿管壓力,換用溫生理鹽水,局部可用2%利多卡因注入,并與麻醉師進(jìn)行溝通,待輸尿管擴(kuò)張后進(jìn)行退鏡,退鏡時(shí)應(yīng)旋轉(zhuǎn)緩慢退鏡,避免造成輸尿管撕脫,產(chǎn)生難以補(bǔ)救的損失。③輸尿管狹窄:多采用雙導(dǎo)絲方法進(jìn)境,也可在氣囊擴(kuò)張后進(jìn)行進(jìn)境,均不能成功可采用放置雙J管,待7～10天后行二次手術(shù),在術(shù)前沒有確定狹窄段長(zhǎng)度時(shí)盡量避免做內(nèi)切開。④息肉或肉芽組織遮擋:多因結(jié)石刺激在結(jié)石下方及周圍形成息肉及肉芽組織,先試插斑馬導(dǎo)絲,多能成功進(jìn)入結(jié)石上段輸尿管,沿導(dǎo)絲緩慢上行,多能通過肉芽組織找到結(jié)石,如果導(dǎo)絲不能進(jìn)入上段輸尿管,則把鏡頭抵近息肉,加大灌注壓,緩慢擺動(dòng)鏡頭,耐心尋找結(jié)石及管腔,不可盲目、暴力進(jìn)境。我們2例輸尿管中段結(jié)石患者因息肉遮擋,不能置入導(dǎo)絲,盲目暴力進(jìn)境造成輸尿管穿孔,因找不到上段輸尿管而改為開放手術(shù)。在沒有置入導(dǎo)絲,沒有找到管腔及結(jié)石的情況下,盡量避免燒灼息肉,在燒灼后往往更難以找到結(jié)石及管腔。

鈥激光碎石我們多采用“蠶食法”,從結(jié)石邊緣開始粉碎,對(duì)于小的結(jié)石,為了防止上移,采用鏡尖及激光光纖壓住結(jié)石,先粉碎結(jié)石近端;也可置入斑馬導(dǎo)絲壓住結(jié)石后再粉碎。對(duì)于較大結(jié)石采用“鉆孔法”碎石以提高碎石效率,從結(jié)石中間鉆洞,然后向四周吞食,分次將結(jié)石擊碎[5]。另外,在碎石過程中,經(jīng)常因管壁出血、結(jié)石碎末遮擋造成視野不清,我們不采用加壓泵,而是利用護(hù)士擠壓吊袋的方式人為控制,以能看清結(jié)石及管腔即可,不必完全清晰,以防止結(jié)石上移及腎內(nèi)高壓。在擠壓吊袋時(shí),生理鹽水不斷進(jìn)入上段輸尿管及腎盂以使視野清晰進(jìn)行碎石,在腎盂內(nèi)到達(dá)一定壓力時(shí)水就不能再進(jìn)入,造成視野不清,此時(shí),關(guān)閉進(jìn)水開關(guān),打開出水開關(guān),腎盂及上段輸尿管積水流出時(shí)視野仍能清楚,繼續(xù)碎石,當(dāng)積水流盡,輸尿管塌陷,此時(shí)關(guān)閉出水開關(guān),打開進(jìn)水開關(guān),擠壓吊袋保持視野清楚繼續(xù)碎石,如此循環(huán)開關(guān),加快碎石效率。

總之,輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中、下段結(jié)石安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,掌握好輸尿管鏡的使用方法及技巧能提高碎石效率及成功率。

[1]Bagley D,Erhard M.Use of the holmium laser in the upper urinary tract.Tech Urol,1995,1(1):25-30.

[2]邵繼春,曾治軍,聶明,等.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石62例.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2008,13 (2):143-144.

[3]姜衛(wèi)東,張青漢,葉緒龍.輸尿管鏡配合腎筋膜擴(kuò)張器的臨床應(yīng)用.臨床泌尿外科雜志,2009,24(6):458-459.

[4]莊乾元.經(jīng)尿道手術(shù)學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2002:52.

[5]那彥群.實(shí)用泌尿外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009:246-250.

R692.4

A

2095-5146(2014)05-311-03

劉龍壯,llzpy1＠163.com

2014-07-17