周偉，姚忠軍，胡軍，楊帆，胡炳炎

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院骨科，湖北 十堰 442000)

多手指缺損嚴(yán)重影響手部功能，給人的生活與工作造成極大不便。因此，在臨床上對多手指缺損進(jìn)行修復(fù)與再造，就顯得相當(dāng)重要[1]。數(shù)十年來，手指再造的方法不斷發(fā)展，在這些方法中，足趾移植再造手指是目前最好的方法之一。但隨著人們生活質(zhì)量的提高，患者除了追求恢復(fù)手指原有的外形和功能外，還要求盡量保持足部的外形與功能，這也變成顯微外科手術(shù)探索的重要課題[2，3]。

我科自2009年8月至2013年7月應(yīng)用足趾移植再造手指78 例，其中采用雙足第二趾移植再造多手指缺損20 例40指，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20 例，其中男14 例，女6 例，年齡17～45 歲，平均30.5 歲。受傷機(jī)制：機(jī)器絞傷9 例，沖床沖壓傷7 例，車禍傷2 例，爆炸傷2 例。所有病例均為單手2指及以上缺損，其中2～5指缺損9 例，1～5指缺損5 例，1～3手指缺損3 例，3～5手指缺損1 例，拇、食指缺損1 例，食、中指缺損1 例。缺損程度為Ⅲ～Ⅵ度。急診再造3 例，二期再造17 例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在臂叢阻滯麻醉加腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，手術(shù)采取分組手術(shù)以提高效率。一組行手部清創(chuàng)，受區(qū)創(chuàng)面準(zhǔn)備。另兩組根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)切取雙側(cè)第二足趾及相關(guān)組織，然后行足趾移植。手術(shù)時先根據(jù)手指缺損范圍和形狀，在足趾設(shè)計(jì)相應(yīng)的復(fù)合組織瓣，采取足底“V”及足背“Y”字型切口。首先解剖趾背靜脈并向近端解剖直至大隱靜脈主干，必要時結(jié)扎較粗的分支備用；然后采用“會師法”解剖第一跖背動脈及足背動脈，并選擇足底穿支附近較大的一分支結(jié)扎備用；接著游離趾底神經(jīng)及趾伸屈肌腱；最后根據(jù)受區(qū)需要切取血管神經(jīng)蒂，離斷伸屈肌腱、趾神經(jīng)和骨骼。移植時，可采用交叉克氏針(不穿過關(guān)節(jié))或指掌骨鋼板固定骨骼，修復(fù)伸屈肌腱，注意使再造手指處于略屈曲位，吻合血管時采用橈動脈兩端并聯(lián)或用足底穿支斷端串聯(lián)方法重建血運(yùn)，大隱靜脈與頭靜脈吻合或大隱靜脈較粗的分支與掌背側(cè)靜脈吻合建立靜脈回流，吻合指趾神經(jīng)后閉合創(chuàng)面，若攜帶足背皮瓣，供區(qū)可行中厚皮片移植。

術(shù)后用抗生素預(yù)防感染、抗血栓、抗痙攣治療。按常規(guī)要求嚴(yán)密觀察病情。密切監(jiān)測再造手指的血運(yùn)，術(shù)后積極行再造指及雙足康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

本組20 例40指，術(shù)后24 h內(nèi)有1指發(fā)生血管危象，經(jīng)熱敷、解痙對癥治療無效后行二次手術(shù)探查血管，術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈吻合口有血栓形成，重新修剪近端血管并行血管橋接后仍無效，最終壞死。共成活39指，成活率為97.5%，術(shù)后隨訪3～24個月，平均13個月，再造指對捏對掌及屈曲功能均恢復(fù)，指端對合最小距離0～16 mm，兩點(diǎn)辨別距離在10～12 mm間。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會拇、手指再造功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價，優(yōu)14 例，良4 例，可1 例，其中1 例壞死1趾而未評分。

雙足供區(qū)恢復(fù)情況：共切取20 例40趾，其中切取的29趾由于攜帶部分足背皮瓣，供區(qū)植皮，28趾供區(qū)植皮全部成活，1趾供區(qū)植皮部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，其中3趾供區(qū)植皮部分瘢痕增生。其余11趾于跖趾關(guān)節(jié)處或跖骨中段離斷后供區(qū)直接縫合后I期愈合，所有病例患者雙足外觀基本對稱，步行負(fù)重?zé)o明顯影響，未出現(xiàn)足背皮膚潰爛情況。

典型病例為一38 歲女性患者，因“右手2～5指被沖床沖壓致疼痛、出血伴畸形1 h”入院。人院時檢查見右手2～5指自掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)嚴(yán)重毀損，手掌及手背部分皮膚軟組織缺如，肌腱及骨骼外露(見圖1)。診斷：右手2～5指擠壓毀損傷。人院后急診行清創(chuàng)縫合，右2～5指截指術(shù)，創(chuàng)面行負(fù)壓吸引材料覆蓋。10 d后行雙側(cè)第2足趾移植再造右食、中指術(shù)。術(shù)前根據(jù)手指缺損情況設(shè)計(jì)雙足第2足趾切取范圍(見圖2)，術(shù)中將游離的第2足趾分別移植，術(shù)后再造指均成活，雙足創(chuàng)面一期愈合。

圖1 患者右手被沖床擠壓，致右2～5指毀損傷

患者術(shù)后1年隨訪時見雙足無疼痛，步態(tài)正常，外觀對稱，足背植皮無破潰，再造指與拇指能持捏精細(xì)物品，虎口無攣縮，抓握有力，指腹痛溫覺恢復(fù)(見圖3～5)。

3 討 論

3.1 多手指再造的時間選擇與術(shù)前準(zhǔn)備 在多手指再造的手術(shù)時間選擇上，黃東等[4]認(rèn)為急診進(jìn)行多指再造可提高手術(shù)成功率，改善術(shù)后康復(fù)效果，但Ray等[5]認(rèn)為擇期手術(shù)可以給醫(yī)生和患者提供一個相對充足的準(zhǔn)備和選擇時間，且手術(shù)成功率與急診手術(shù)相當(dāng)。Yim等[6]比較了26 例急診手指再造手術(shù)及96 例擇期手指再造手術(shù)，發(fā)現(xiàn)二者在成功率以及早、晚期并發(fā)癥發(fā)生概率上，并無顯著區(qū)別。我們認(rèn)為在需多手指同時再造的情況下，手術(shù)的成功率與術(shù)前供區(qū)的精細(xì)設(shè)計(jì)、手術(shù)醫(yī)生的顯微操作熟練程度及手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合的默契度息息相關(guān)，手術(shù)時往往需要2到3組人員同時進(jìn)行，對人員配置要求較高。另外，多指毀損傷大多由劇烈的暴力所致，患者往往處于應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重時甚至伴有休克，在急診狀態(tài)下行多指再造反而會增加不必要的手術(shù)風(fēng)險，同時急診操作不利于判斷受損組織的壞死范圍，也就無法達(dá)到對供區(qū)的精細(xì)設(shè)計(jì)，對受區(qū)一些間生態(tài)組織的活性也不易明確，我們所報(bào)道的病例中出現(xiàn)一趾壞死就是因?yàn)樵诩痹\狀態(tài)下對受區(qū)血管受損情況判斷失誤，對間生態(tài)組織修剪不夠徹底，導(dǎo)致術(shù)后血管栓塞最終壞死，此教訓(xùn)應(yīng)引以為戒。

圖2 術(shù)前根據(jù)創(chuàng)面缺損情況設(shè)計(jì)切取的足趾范圍，并攜帶一定面積的足背皮瓣

圖3 患者術(shù)后1年隨訪，足背供區(qū)植皮部位愈合良好，無瘢痕增生，無潰破

圖4 患者術(shù)后1年隨訪，虎口無攣縮

圖5 患者術(shù)后1年隨訪，患者再造指屈曲有力，外形滿意

同時多手指毀損傷患者多數(shù)為年輕患者，本組20 例，平均年齡30.5 歲，因此患者對恢復(fù)手指功能與外觀的愿望強(qiáng)烈，對術(shù)后手指恢復(fù)的期望也較高。而實(shí)際上多手指再造術(shù)后患者外觀往往無法達(dá)到正常，手術(shù)也是以恢復(fù)主要功能為主，如若術(shù)前溝通不徹底，易造成術(shù)后患者滿意度較低。因此術(shù)前需詳細(xì)解釋，與患者一起明確手術(shù)的設(shè)計(jì)目標(biāo)和手術(shù)風(fēng)險，取得患者的充分理解，這樣才能提高患者滿意度，減少不必要的醫(yī)患糾紛，而這些在擇期手術(shù)的準(zhǔn)備中可以更加充分。

3.2 供趾選擇對足部的影響 隨著顯微外科的深入發(fā)展，足趾移植再造手指的技術(shù)已經(jīng)較為普及。目前對手指缺損取足趾移植再造已不再有爭議，但足趾移植再造手指這一術(shù)式并不完美，主要表現(xiàn)在再造的手指外觀及功能無法與正常手指相比，尤其是在多指毀損的情況下再造指與正常手指有較大的差距。另外，足趾切取后必定會對足部的功能和外觀造成破壞，特別是當(dāng)多手指缺損時，要切取多個足趾再造手指時則足的功能受到的影響更為嚴(yán)重。因此，很多學(xué)者認(rèn)為，即使對于全手指缺失的病例，在施行足趾移植再造手指時，移植足趾的數(shù)量最好不要超過3個[7]。

在本組選擇的20 例病例中，全部采取第二足趾移植，且選擇再造手指的數(shù)量均為2個，在單手全手指缺損的病例中選擇再造拇、食指或拇、中指，對2～5指缺損的病例則選擇再造食、中指或中、環(huán)指。程國良等[8]認(rèn)為在施行足趾移植再造手指時再造指數(shù)力求“少而精”，不必求“多而全”，這樣做也是為了減少對足部供區(qū)的損害。有學(xué)者認(rèn)為，單手再造2個手指與再造4個手指相比，功能和美觀方面改善沒有明顯差別，對足部的影響卻相差很多[9]。我們回顧我院早期開展的多個足趾移植的病例，也發(fā)現(xiàn)在接受2個以上足趾移植的手部功能與僅接受2個足趾移植的手部功能沒有太明顯的差別，其差別卻在于對足部供區(qū)的影響，在接受2個以上足趾移植的病例中足部損傷較大，患者足部往往出現(xiàn)行走及負(fù)重時疼痛，局部皮膚瘢痕增生并容易破潰，雙足外形改變明顯，對患者的心理亦造成不同程度的影響。因此在多手指再造中不能以追求再造手指數(shù)量而盲目犧牲足趾，而是要同時兼顧再造手指功能及足部供區(qū)的恢復(fù)情況。我們選擇雙足第二足趾移植再造多手指缺損，既保證了手部功能的恢復(fù)，也降低了對患者足部的損傷。

3.3 術(shù)后再造指及足部的康復(fù)鍛煉 為達(dá)到再造手指的功能要求，減少雙足術(shù)后并發(fā)癥，使患者盡早下地行走及負(fù)重，多指再造術(shù)后的功能鍛煉顯得尤其重要。我們在術(shù)后第5～7天，開始指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行手部功能訓(xùn)練，輔以微波等物理療法促進(jìn)腫脹消退。術(shù)后第3周起開始行再造指屈伸鍛煉。骨骼固定4周后拆去石膏開始被動屈曲訓(xùn)練。術(shù)后8周開始系統(tǒng)功能鍛煉，如主動屈、伸掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)、抗阻力練習(xí)和技能訓(xùn)練等。鼓勵患者在日常生活中有意識的使用再造手指。同時在術(shù)后第1天即鼓勵患者在床上行雙下肢肌肉收縮鍛煉和關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓同時有利于防止廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，對于保留跖趾關(guān)節(jié)的雙足術(shù)后2周從床上運(yùn)動逐步過渡到患肢下垂及負(fù)重行走。每天患者訓(xùn)練時間以不產(chǎn)生疼痛為限度。對帶有跖趾關(guān)節(jié)的移植3個月內(nèi)避免下地負(fù)重活動，可有利于跖骨頭韌帶的修復(fù)，在此期間可利用踝、足部柔軟性和力量的康復(fù)鍛煉法促進(jìn)雙足的功能恢復(fù)[10]，以期盡早達(dá)到雙足下地行走及負(fù)重的要求。

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