姜新華，周忠

(福建省92403部隊(duì)醫(yī)院，福建 福州 350015；南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨二科，福建 福州 350025)

距骨的解剖位置深在，并且?guī)缀跬耆珵檐浌顷P(guān)節(jié)面所覆蓋。距骨骨折中最常見的為距骨頸骨折，占50%左右，由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，骨折后復(fù)位及固定均較困難，且發(fā)生缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及術(shù)后切口愈合欠佳等并發(fā)癥的概率高。因此，對(duì)于移位較大的HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨頸骨折，應(yīng)盡早解剖復(fù)位內(nèi)固定以減少并發(fā)癥。2006年3月至2012年1月，我科采用經(jīng)內(nèi)外側(cè)雙入路結(jié)合空心拉力螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折42 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組42 例，男27 例，女15 例，年齡20～58 歲，平均37.9 歲。左側(cè)23 例，右側(cè)18 例，雙側(cè)1 例。所有患者入院時(shí)經(jīng)X線片或CT證實(shí)均為距骨頸部新鮮骨折，骨折移位較大，按Hawkins分型[1]，Ⅱ型14 例，Ⅲ型28 例。致傷原因：高處墜落傷19 例，車禍傷16 例，重物砸傷者7 例，其中合并內(nèi)外踝骨折7 例，趾骨骨折3 例，跟骨骨折1 例。所有患者均無重要的血管神經(jīng)損傷。

1.2 治療方法 開放性距骨頸骨折給予急診清創(chuàng)后一期加復(fù)位固定，脫位者給予早期閉合復(fù)位；閉合性骨折在積極完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后，爭(zhēng)取在24 h內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。腫脹嚴(yán)重者采取抬高患肢、七葉皂苷鈉消腫，爭(zhēng)取在3～5 d內(nèi)行手術(shù)治療。硬膜外麻醉。骨折暴露采用踝部前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)雙切口。前內(nèi)側(cè)切口起于內(nèi)踝近端前方做切口，弧向遠(yuǎn)端走向足底，止于足舟骨體的內(nèi)側(cè)壁，長(zhǎng)約4～6 cm，利用脛前、后肌腱間隙顯露距骨頭和頸的內(nèi)側(cè)。前外側(cè)切口即在跗骨竇上方做一長(zhǎng)約2 cm長(zhǎng)的小切口顯露距骨脛外側(cè)，延向第四距骨底。切開下伸肌支持帶，將伸趾短肌牽向足底顯露骨折的外側(cè)。將骨折、脫位解剖復(fù)位后，沖洗關(guān)節(jié)，去除小骨塊和碎片。當(dāng)距骨頸骨折發(fā)生移位時(shí)，距骨體和距骨頸常處于跖屈位，復(fù)位時(shí)需將前足跖屈，然后握住足跟使其內(nèi)或外翻，復(fù)位距骨下關(guān)節(jié)。復(fù)位滿意后，從前向后方鉆入1枚克氏針臨時(shí)固定。若骨折線波及距骨外側(cè)，用另一枚克氏針由后向前、由外向內(nèi)約30°鉆入。通過前內(nèi)側(cè)切口將骨折脫位解剖復(fù)位，兩枚空心拉力螺釘交叉固定，其中外側(cè)螺釘置于跗骨竇外側(cè)的較厚皮質(zhì)骨區(qū)，內(nèi)側(cè)螺釘置于距骨前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面后埋頭處理。C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折復(fù)位滿意后，對(duì)復(fù)位后殘留的空腔采用人工骨填充，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊和踝周損傷韌帶后關(guān)閉創(chuàng)口。內(nèi)踝骨折可吸收釘固定，其它合并骨折采取相應(yīng)的切口給予復(fù)位、固定。開放性骨折患者盡量利用已有的傷口進(jìn)入，盡可能減少對(duì)距骨殘存血運(yùn)的干擾。

1.3 術(shù)后處理 給予抬高患肢、補(bǔ)液、消腫治療，對(duì)疑有傷口感染的患者給予加強(qiáng)換藥。術(shù)后短腿石膏托外固定，早鍛煉晚負(fù)重，根據(jù)術(shù)后X線結(jié)果選擇下肢的負(fù)重時(shí)間。通常情況下固定10～12周如X線證實(shí)骨折有明顯愈合跡象后方可部分負(fù)重，直至完全負(fù)重(見圖1～2)。

1.4 療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，從疼痛(40分)、功能(50分)、對(duì)線(10分)對(duì)術(shù)后踝關(guān)節(jié)總體療效進(jìn)行綜合評(píng)定。86～100分為優(yōu)，71～85分為良，51～70分為可，50分以下為差。

2 結(jié) 果

42 例病例均獲得隨訪，時(shí)間10～37個(gè)月(平均16.2個(gè)月)。根據(jù)AOFAS評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行評(píng)估：優(yōu)17 例(40.5%)，良19 例(45.2%)，可4 例(9.5%)，差2 例(4.8%)，優(yōu)良率為85.7%。發(fā)生距骨缺血性壞死5 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4 例，切口感染2 例，局部皮膚壞死1 例，無畸形愈合及骨折不愈合發(fā)生。隨訪中X線片未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂。

典型病例為一42 歲男性患者，右側(cè)距骨頸骨折(Hawkins Ⅲ型)，采用經(jīng)內(nèi)外側(cè)雙入路結(jié)合空心拉力螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折術(shù)前正位X線片

圖2 Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折術(shù)前側(cè)位X線片

圖3 右足三維重建示右距骨骨折移位明顯，脫位嚴(yán)重

3 討 論

距骨位于足部縱弓的頂點(diǎn)，是足的支持及活動(dòng)中心，其表面70%被關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，是全身唯一一塊無任何肌肉附著的骨骼。距骨無獨(dú)立的供應(yīng)血管，其血供主要由脛前、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈的穿支通過韌帶和關(guān)節(jié)囊供應(yīng)。正是由于這些解剖特點(diǎn)，造成了距骨這樣一個(gè)微弱的血液供應(yīng)，因此距骨頸的骨折、脫位及手術(shù)的創(chuàng)傷都可能破壞距骨的血液供應(yīng)系統(tǒng)，并發(fā)距骨缺血性壞死、畸形愈合甚至不愈合及局部皮膚壞死。

3.1 經(jīng)內(nèi)外側(cè)雙入路的優(yōu)點(diǎn) 內(nèi)外側(cè)雙入路是根據(jù)骨折情況選擇前內(nèi)側(cè)切口加前外側(cè)小切口，其優(yōu)點(diǎn)主要包括以下兩個(gè)方面。a)采用內(nèi)外側(cè)雙入路可盡量避免在距骨頭、頸剝離背側(cè)軟組織，盡可能保留頭、頸周圍的軟組織，最大限度地保護(hù)局部血運(yùn)，力爭(zhēng)做到既得到良好視野，又不破壞血運(yùn)。由于骨折獲得良好的復(fù)位，有利于骨折生長(zhǎng)，縮短骨折愈合的時(shí)間，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，大大減少了畸形愈合率。b)此入路可以使距骨得到很好的暴露，能在直視下觀察到距骨上、下、內(nèi)、外4個(gè)面，可以充分了解跟距關(guān)節(jié)和脛距關(guān)節(jié)的受損情況[3]，保證解剖復(fù)位，便于糾正關(guān)節(jié)面不平整、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻畸形而導(dǎo)致的負(fù)重異常和距下關(guān)節(jié)磨損，最大限度地避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 對(duì)于距骨頸骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，一種是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)立即給予急診切開復(fù)位內(nèi)固定，這樣可以防止距骨的血供遭受進(jìn)一步的破壞，促進(jìn)骨折愈合。近年來的觀點(diǎn)則主張擇期手術(shù)，Vallier等[4]比較了傷后立即手術(shù)復(fù)位并進(jìn)行內(nèi)固定的患者與那些直到消腫后才進(jìn)行手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)后者的愈合明顯較好。Bellamy等[5]認(rèn)為延期手術(shù)對(duì)距骨骨折術(shù)后缺血性壞死的發(fā)生并無直接聯(lián)系。筆者認(rèn)為：a)對(duì)于伴有明顯脫位或移位的閉合性骨折，原則上都應(yīng)給予急診切開復(fù)位內(nèi)固定，因?yàn)橐莆坏木喙强赡軐?dǎo)致周圍皮膚和神經(jīng)血管受壓，而且閉合方法也很難達(dá)到解剖復(fù)位。b)對(duì)于軟組織腫脹嚴(yán)重、手術(shù)條件不佳的情況下，則需待軟組織消腫或皮膚條件改善后再行手術(shù)治療。c)開放性距骨頸骨折時(shí)應(yīng)立即行急診手術(shù)。

3.3 內(nèi)固定的選擇 本組42 例患者均應(yīng)用全螺紋空心加壓螺釘固定骨折，斷端加壓效果佳，可以有效降低缺血性壞死和骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。使用空心加壓螺釘治療距骨頸骨折，可使骨折得到堅(jiān)強(qiáng)固定，并可加壓骨折斷端，有利于血運(yùn)的重建[6]。空心加壓螺釘為鈦合金材料，具有良好的生物組織相容性，同時(shí)不影響患者術(shù)后進(jìn)行核磁檢查，從而可以準(zhǔn)確評(píng)估距骨的血運(yùn)變化?？耸厢樉S持骨折對(duì)位對(duì)線的力量弱，且無斷端加壓作用，有可能造成缺血性壞死和骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)使用。臨床上也常使用可吸收螺釘固定骨折，但可吸收螺釘?shù)脑紡?qiáng)度保持3個(gè)月后就開始減弱[7]，這可能導(dǎo)致骨折斷端松動(dòng)，使骨不愈合及缺血性壞死等并發(fā)癥的概率增加。筆者認(rèn)為，空心加壓螺釘可以均勻加壓骨折斷端，其固定牢固可靠，操作簡(jiǎn)單，可為術(shù)后患者早期進(jìn)行功能聯(lián)系提供足夠的穩(wěn)定性。

3.4 并發(fā)癥分析 切口愈合不良、皮膚壞死及感染是距骨頸骨折術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)10%[4]。本組發(fā)生3 例，切口感染2 例，局部皮膚壞死1 例，考慮可能與骨折為開放性、內(nèi)固定材料的影響、周圍軟組織薄等因素有關(guān)。針對(duì)此并發(fā)癥，積極給予換藥、清除壞死組織，甚至給予植皮手術(shù)治療。晚期并發(fā)癥主要包括距骨缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨折畸形愈合或不愈合，我們的體會(huì)是：a)為減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，術(shù)中進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位和重建關(guān)節(jié)面是必要的。在良好顯露骨折和準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面的基礎(chǔ)上，盡可能的采用微創(chuàng)小切口；b)術(shù)中要特別注意保護(hù)距骨血運(yùn)，盡量保留距骨周圍的軟組織，少使用電刀，尤其不要干擾跗骨竇內(nèi)軟組織[8]，防止損傷跗骨管動(dòng)脈，同時(shí)嚴(yán)格保護(hù)三角韌帶及其內(nèi)的三角支；c)術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者早期行不負(fù)重功能鍛煉，以促進(jìn)骨折愈合、加快功能恢復(fù)。

通過分析本組病例，綜合術(shù)后隨訪結(jié)果提示，經(jīng)內(nèi)外側(cè)雙入路結(jié)合空心加壓螺釘內(nèi)固定治療復(fù)雜距骨頸骨折復(fù)位容易，固定可靠，術(shù)后療效滿意。

參考文獻(xiàn)：

[1]Hawkins LG.Fractures of the neck of the talus[J].J Bone Joint Surg (Am)，1970，52(5)：991-1002.

[2]Fournier A，Barba N，Steiger V，etal.Total talar fracture - long-term results of internal fixation of talar fractures.A multicentric study of 114 cases[J].Orthop Traumatol Surg Res，2012，98(4 Suppl)：48-55.

[3]張文海，盧艷東，王敬博，等.內(nèi)外側(cè)雙切口治療Hawkins三型距骨頸骨折[J].中華骨科雜志，2012，32(8)：745-750.

[4]Vallier HA，Nork SE，Barei DP，etal.Talar neck fractures：results and outcomes[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(8)：1616-1624.

[5]Bellamy JL，Keeling JJ，Wenke J，etal.Does a longer delay in fixation of talus fractures cause osteonecrosis[J].J Surg Orthop Adv，2011，20(1)：34-37.

[6]Lin S，Hak DJ.Management of talar neck fractures[J].Orthopedics，2011，34(9)：715-721.

[7]王榮詩，黃迅，譚倫，等.距骨頸骨折手術(shù)內(nèi)固定遠(yuǎn)期療效觀察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(6)：560-561.

[8]Cronier P，Talha A，Massin P.Central talar fractures therapeutic considerations[J].Injury，2004，35(Suppl 2)：10-22.