楊輝，唐三元，唐天華，向陽(yáng)，梅其偉，朱學(xué)敏

(暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，珠海市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 珠海 519000)

創(chuàng)傷后單純或合并橈骨骨折的下尺橈不穩(wěn)定以及合并尺骨骨折的上尺橈不穩(wěn)定有很多報(bào)道。不合并骨折的成人創(chuàng)傷后單純橈骨頭脫位和單純下尺橈脫位都很少見(jiàn)，而同時(shí)發(fā)生的橈骨頭脫位和下尺橈脫位更少報(bào)道[1]。2012年5月，筆者收治1 例陳舊性上下尺橈關(guān)節(jié)同時(shí)脫位損傷，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，以求對(duì)這種損傷有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，便于以后臨床的診斷和治療。

1 資料與方法

患者，男，48 歲，漁民。因被漁船纜繩絞傷后左前臂屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限1個(gè)月入院?；颊邆螽?dāng)時(shí)在外院診斷為：左前臂牽拉傷，橈神經(jīng)挫傷，左尺骨莖突骨折，左橈骨小頭半脫位。給予傷肢懸吊、脫水、消腫、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療。入院時(shí)患者訴前臂疼痛，腕、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，前臂旋轉(zhuǎn)受限。查體：腕、肘關(guān)節(jié)腫脹，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)60°～170°，前臂固定于旋前位。復(fù)查X線片提示：橈骨小頭脫位，下尺橈關(guān)節(jié)脫位。受傷時(shí)X線片提示橈骨小頭脫位并下尺橈關(guān)節(jié)脫位。入院后行橈骨小頭切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，下尺橈關(guān)節(jié)自動(dòng)復(fù)位。術(shù)后給予石膏托固定于前臂旋轉(zhuǎn)中立位。復(fù)查X線片示脫位已復(fù)位。

2 結(jié) 果

外固定1個(gè)月，去石膏鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能。術(shù)后6周拔除內(nèi)固定。繼續(xù)功能鍛煉2周，肘關(guān)節(jié)屈伸功能、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)無(wú)改善。理療科給予推拿按摩，輔助前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。強(qiáng)力旋前后，又出現(xiàn)上下尺橈關(guān)節(jié)脫位?；颊呔芙^再次手術(shù)，出院，失訪。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

3 討 論

本文報(bào)道的病例特點(diǎn)是上下尺橈關(guān)節(jié)均脫位和不穩(wěn)定，而不合并尺橈骨骨折。這種損傷也是在近年來(lái)才被骨科醫(yī)師和學(xué)者注意到，文獻(xiàn)中報(bào)道這種損傷很少，幾乎都是個(gè)案報(bào)道[2-5]。

3.1 損傷機(jī)制 前臂由并行的尺橈二根長(zhǎng)骨組成，尺骨上端膨大，下端細(xì)??；橈骨上端細(xì)小，而下端膨大，尺橈骨上、下端互相構(gòu)成上、下尺橈關(guān)節(jié)；前臂的旋轉(zhuǎn)通過(guò)橈骨的自轉(zhuǎn)與橈骨環(huán)繞尺骨公轉(zhuǎn)完成，旋轉(zhuǎn)軸是從橈骨頭中心到尺骨遠(yuǎn)端中心的連線。前臂的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括：前臂骨間膜(interosseous membrane，IOM)，上尺橈關(guān)節(jié)的環(huán)狀韌帶及方形韌帶，下尺橈關(guān)節(jié)的掌背側(cè)韌帶等。IOM的作用是將應(yīng)力從橈骨傳遞至尺骨，并允許前臂平滑旋轉(zhuǎn)，穩(wěn)定尺橈骨之間的關(guān)系。對(duì)于成人來(lái)說(shuō)，由于前臂的雙骨結(jié)構(gòu)，當(dāng)單一上(或下)尺橈脫位時(shí)，下(或上)尺橈關(guān)節(jié)也要受到應(yīng)力，變形，IOM起到穩(wěn)定作用而使之不脫位。本文報(bào)道的病例，傷后1個(gè)半月的X線片顯示有橈骨頭脫位但并無(wú)橈骨近端移位，MRI檢查也說(shuō)明沒(méi)有IOM中央束的損傷。這是此類損傷與Essex-Lopresti損傷相區(qū)別的重要特征[6]。

圖1 術(shù)前橈骨小頭前脫位合并下尺橈關(guān)節(jié)后脫位1個(gè)月余

圖2 行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)后

圖3 術(shù)后6周，拔出內(nèi)固定物后，脫位再次發(fā)生，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限

對(duì)于單純橈骨頭脫位，文獻(xiàn)認(rèn)為是因?yàn)榍氨鄣倪^(guò)度旋前或旋后所致，過(guò)度旋前導(dǎo)致前脫位，過(guò)度旋后則導(dǎo)致后脫位，由于環(huán)狀韌帶破裂，有時(shí)會(huì)有向外側(cè)的移位。單純下尺橈脫位的機(jī)制相似。過(guò)度旋前導(dǎo)致尺骨頭向背側(cè)脫位，過(guò)度旋后導(dǎo)致向掌側(cè)脫位[3]。

目前，上下尺橈關(guān)節(jié)同時(shí)脫位的機(jī)制還不是十分明確。Leung等[3]等用“絞鎖損傷”的機(jī)制來(lái)解釋這種上下尺橈關(guān)節(jié)同時(shí)脫位的損傷。他們認(rèn)為IOM在前臂兩骨之間起到一個(gè)“樞軸”的作用，這種損傷可以看作是單一尺橈關(guān)節(jié)脫位的一種嚴(yán)重情況，軸向應(yīng)力也可能起到一定作用。他們認(rèn)為“絞鎖損傷”需要3個(gè)重要因素：a)前臂軸向作用的壓力；b)肘關(guān)節(jié)輕微屈曲并且旋前或旋后；c)絞鎖損傷的暴力通過(guò)IOM使得下尺橈脫位或半脫位。這種損傷可以分為兩型：a)橈骨頭在肱橈關(guān)節(jié)前脫位(或前外側(cè)脫位)，尺骨頭在下尺橈前脫位；b)橈骨頭在肱橈關(guān)節(jié)后脫位，尺骨頭在下尺橈后脫位。不能確定上、下尺橈脫位，哪個(gè)是先起始的，很可能同時(shí)發(fā)生?？赡芮氨坌皶r(shí)(過(guò)度旋前力量)造成Ⅰ型損傷，而前臂旋后時(shí)(過(guò)度旋后力量)造成Ⅱ型損傷。

Verettas等[4]在2008年報(bào)道了1 例類似病例，橈骨頭前脫位，尺骨頭向掌側(cè)脫位，他們同意Leung等[3]提出的“絞鎖損傷”機(jī)制。國(guó)內(nèi)李庭等[6]報(bào)道的2個(gè)病例，1 例為上下尺橈同時(shí)后脫位，另1 例為上下尺橈同時(shí)前脫位，他們也認(rèn)為符合Leung等提出的“絞鎖損傷”機(jī)制。

但是，本例患者，橈骨頭前脫位，在下尺橈關(guān)節(jié)尺骨頭向后脫位。追問(wèn)病史及受傷機(jī)制，受傷時(shí)前臂被漁船纜繩絞擰，強(qiáng)力過(guò)度旋前。與Rafee等[5]在2006年報(bào)道的1 例上、下尺橈同時(shí)脫位的病例相似，下尺橈背側(cè)脫位，橈骨頭前脫位。他們認(rèn)為在過(guò)度旋前或旋后作用下，骨間膜可能起到一個(gè)“樞軸”的作用，從而使上下尺橈均脫位。與Leung等[3]提出的“絞鎖損傷”機(jī)制并不完全相同，沒(méi)有同時(shí)向前或向后脫位。這也說(shuō)明，“絞鎖損傷”機(jī)制并不能解釋所有的類似損傷，對(duì)于這種損傷的機(jī)制還需更多的病例觀察和研究。

有學(xué)者提出前臂軸性損傷的概念[7]，認(rèn)為腕關(guān)節(jié)、前臂和肘關(guān)節(jié)的功能相互關(guān)聯(lián)，前臂軸任何組成部分的損傷都將導(dǎo)致整體的功能缺陷。前臂軸性損傷最常見(jiàn)的是孟氏(montegga)骨折，蓋氏(galeazzi)骨折，以及Essex-Lopresti骨折脫位，單純橈骨頭或下尺橈關(guān)節(jié)脫位。對(duì)于上下尺橈同時(shí)脫位，能否歸入前臂軸損傷，是否存在與單純橈骨頭脫位，單純下尺橈關(guān)節(jié)脫位、Essex-lopresti損傷，孟氏骨折與蓋氏骨折相似的機(jī)制而只是程度不同，還需要生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)和臨床資料積累。

3.2 關(guān)于診斷和治療 這種損傷只有近年來(lái)才有文獻(xiàn)報(bào)道，說(shuō)明以前有很多病例可能被忽略或漏診。由于尺橈骨雙骨的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，穩(wěn)定尺橈骨的IOM在前臂過(guò)度旋轉(zhuǎn)時(shí)往往起到一個(gè)“樞軸”作用。因此，一側(cè)的尺橈關(guān)節(jié)脫位時(shí)，另一端的尺橈關(guān)節(jié)也可能伴有扭傷或半脫位。在臨床上見(jiàn)到單一下尺橈或橈骨頭脫位的患者一定要意識(shí)到這一點(diǎn)，關(guān)注另一端尺橈關(guān)節(jié)是否有損傷，需要檢查上下尺橈關(guān)節(jié)的壓痛、畸形、旋轉(zhuǎn)受限等體征，拍攝前臂全長(zhǎng)包括肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的X線片。

本例患者在早期就診時(shí)，X線片并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的下尺橈脫位，說(shuō)明這種損傷可能會(huì)自動(dòng)復(fù)位，但仍然有明顯的不穩(wěn)定，從而后期會(huì)再次出現(xiàn)脫位。因此，在早期診斷時(shí)要注意檢查上下尺橈是否有不穩(wěn)定，必要時(shí)要采用旋轉(zhuǎn)應(yīng)力下拍片。

新鮮上下尺橈脫位的治療觀點(diǎn)沒(méi)有太多爭(zhēng)議，應(yīng)盡早復(fù)位[8]。是否需要修復(fù)上下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，目前尚無(wú)臨床報(bào)道。先在麻醉下試行閉合復(fù)位，如不成功可考慮切開復(fù)位。是否行內(nèi)固定，術(shù)中要注意在透視下檢查上下尺橈的穩(wěn)定性，如果能在一定范圍內(nèi)上下尺橈均穩(wěn)定，可以考慮不需內(nèi)固定，術(shù)后用長(zhǎng)臂石膏制動(dòng)于屈肘90°，以及上下尺橈均穩(wěn)定的前臂旋轉(zhuǎn)位置。在首先穩(wěn)定橈骨頭的前提下，如果下尺橈不穩(wěn)定，可以考慮用克氏針固定下尺橈關(guān)節(jié)，然后用石膏制動(dòng)。

而對(duì)陳舊的損傷處理很棘手，首先同時(shí)復(fù)位上下尺橈關(guān)節(jié)很困難，尤其是橈骨小頭的復(fù)位及復(fù)位后的穩(wěn)定性很難保證[9]。本例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，由于橈骨小頭長(zhǎng)時(shí)間脫位，上尺橈關(guān)節(jié)囊攣縮，加上肱橈關(guān)節(jié)機(jī)化組織填充，橈骨小頭復(fù)位很困難，復(fù)位后關(guān)節(jié)很不穩(wěn)定，需依靠克氏針強(qiáng)行固定維持復(fù)位。另外由于IOM攣縮以及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變，加之術(shù)后制動(dòng)，可能出現(xiàn)前臂旋轉(zhuǎn)受限或者不穩(wěn)，再次脫位。本例就出現(xiàn)了術(shù)后上下尺橈不穩(wěn)，術(shù)后1個(gè)月拔除內(nèi)固定功能鍛煉時(shí)出現(xiàn)再次脫位。Tosun等[10]曾報(bào)道1 例陳舊病例，患者在治療前有明顯的患肢無(wú)力、肘關(guān)節(jié)彈響以及畸形，橈骨頭切開復(fù)位失敗后采用橈骨頸短縮截骨才使得上下尺橈復(fù)位。但由于治療病例數(shù)少，目前尚不能作為成熟的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于此類陳舊性損傷，橈骨小頭長(zhǎng)期脫位無(wú)法復(fù)位，可否行橈骨小頭切除術(shù)，以及切除后對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的影響，目前未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。這也更加證明了早期診斷和早期治療的重要性。

綜上所述，上、下尺橈關(guān)節(jié)同時(shí)脫位是一種不同于其他前臂軸性損傷的特殊類型損傷，其損傷機(jī)制尚不明確，可能與IOM在前臂過(guò)度旋轉(zhuǎn)過(guò)程中的“樞軸”作用有關(guān)，陳舊性損傷的治療效果不佳。早期診斷和早期復(fù)位固定非常重要。

參考文獻(xiàn)：

[1]Spicer DD，Hurg reaves D，Eckersley R.Simultaneous dislocations of the radiocapitelar and distal rudioulnar joints[J].J Orthop Trauma，2002，16(2)：136-138.

[2]李庭，蔣協(xié)遠(yuǎn)，劉亞波，等.下尺橈脫位合并橈骨頭脫位的診斷與治療[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2011，5(3)：302-306.

[3]Leung YF，Ip SP，Wong A，etal.Isolated dislocation of the radial head，with simultaneous dislocation of of proximal and distal radio-ulnar joints without fracture in an adult patient：case report and review of the literature[J].Injury，2002，33(3)：271-273.

[4]Verettas DA，Drosos GI，Xarchas KC，etal.Simultaneous dislocation of the radial head and distal radio-ulnar joint[J].Int J Med Sci，2008，5(5)：292-294.

[5]Rafee A，Rajasekhar C，Shah SV.Simultaneous dislocation of the proximal and distal radioulnar joints[J].Injurv，2006，37(6)，233-236.

[6]李庭，蔣協(xié)遠(yuǎn)，張力丹，等.Essex-Lopresti損傷的診斷與治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(38)：2674-2677.

[7]陳哲，王臨，應(yīng)有榮，等.前臂軸性損傷的診治[J].中醫(yī)正骨，2007，19(11)：899-900.

[8]畢虎澤，常敏.前臂雙極性脫位1例報(bào)告[J].中國(guó)矯形外科雜志，2001，8(12)：1215.

[9]張穎，龐紅垠，趙琦，等.闊筋膜重建環(huán)狀韌帶治療陳舊性橈骨小頭脫位的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(10)：742-744.

[10]Tosun B，Selek 0，Bulue L，etal.Chronic post-traumatic radial head dislocation association with dissociation of distal radioulnar joint：a case report[J].Arch Orthop Trauma Surg，2008，128(7)：669-671.