付能高，張映波，張志明，蔣成

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，四川 南充 637000)

負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)是一種治療急、慢性創(chuàng)傷創(chuàng)面的新方法、新技術(shù)，最初主要用于軀干和四肢軟組織感染創(chuàng)面的治療，后被推廣用于治療各種創(chuàng)面[1-3]，現(xiàn)在VSD已成為處理各種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[4]。川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科在應(yīng)用VSD的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新地將VSD與閉式灌洗引流術(shù)(closed continuous douche，CCD)相結(jié)合治療胸腰椎病變術(shù)后切口的感染，取得滿意效果?，F(xiàn)將2007年1月至2012年12月76 例分別采用VSD和VSD+CCD治療胸腰椎病變術(shù)后切口感染的病例進行回顧性分析，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76 例，男26 例，女50 例；年齡23～59 歲，平均42.4 歲。脊柱病變：胸腰椎骨折術(shù)后感染56 例，胸腰椎結(jié)核術(shù)后感染14 例，腰椎間盤突出癥術(shù)后感染6 例。感染部位：胸背部18 例，腰背部58 例。所有病例分泌物均作細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，其中金黃色葡萄球菌46 例，表皮樣葡萄球菌13 例，大腸埃希氏桿菌10 例，大腸桿菌5 例，陰溝腸桿菌2 例。所有病例均根據(jù)藥敏結(jié)果輸注敏感抗生素，每1～3 d換1次藥，平均治療15～30 d未見好轉(zhuǎn)，兩組患者的基本資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 材料 VSD為雙靈智能負壓創(chuàng)面引流裝置，有大、中、小三種型號，由醫(yī)用海綿塊、醫(yī)用手術(shù)薄膜和引流導(dǎo)管組成。醫(yī)用海綿塊為聚氨酯材料，其內(nèi)布滿大量彼此相通、直徑不等的微孔，外觀呈黑色，質(zhì)軟、抗張力強，有良好的可塑性、透水性和生物相容性，對局部組織無刺激性；引流管由聚丙烯和聚氯乙烯制成，連接1個多孔吸盤；醫(yī)用薄膜為半透膜，由聚乙烯和乙烯-醋酸乙烯制成，具有良好的透氣、透濕性，對皮膚無刺激，能防止水和細菌侵入。筆者將傳統(tǒng)的負壓吸引裝置進行改進，剪掉引流管自帶的多孔吸盤而制成多側(cè)孔的引流管，增加1根輸血器作為灌洗沖洗管，通過沖洗管可以對創(chuàng)口進行灌洗，同時負壓引流裝置連接病房中心負壓，將壓力維持在250～350 mm Hg。

1.3 治療方法 所有病例均作常規(guī)檢查、病原學(xué)檢查及藥敏實驗。術(shù)前準(zhǔn)備完成后，麻醉、常規(guī)消毒鋪巾，每個病例均進行徹底清創(chuàng)并反復(fù)清洗傷口。

VSD組技術(shù)操作：按照清創(chuàng)后殘留創(chuàng)腔大小和形狀修剪VSD材料，根據(jù)創(chuàng)腔大小不同將1～3根不等的多側(cè)孔引流管包埋在醫(yī)用海綿塊中，將醫(yī)用海綿塊置入創(chuàng)腔內(nèi)最深部以消滅死腔，間斷縫合固定創(chuàng)緣周圍皮膚與醫(yī)用海綿材料，用干紗布擦干，貼薄膜封閉整個創(chuàng)面，將引流管接負壓引流瓶。術(shù)后處理：24 h持續(xù)負壓封閉引流，根據(jù)引流量的多少、引流液是否清晰、引流管阻塞情況及局部創(chuàng)口情況，決定何時取引流液培養(yǎng)+藥敏試驗。術(shù)后密切觀察負壓封閉引流裝置是否持續(xù)有效，以整個醫(yī)用海綿塊塌陷變硬、中心多孔引流管管型清楚提示負壓有效，如癟陷的VSD恢復(fù)原狀或薄膜下出現(xiàn)積液，提示負壓失效。一般應(yīng)每7～10 d取出醫(yī)用海綿，觀察創(chuàng)腔內(nèi)肉芽組織的生長情況和周圍軟組織的炎癥情況，若肉芽組織及周圍軟組織有紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)，分泌物較多，則應(yīng)重新更換醫(yī)用海綿繼續(xù)負壓吸引引流，直至引流液連續(xù)3次培養(yǎng)無細菌生長、炎癥反應(yīng)控制、肉芽組織新鮮、創(chuàng)腔干燥，則Ⅱ期縫合創(chuàng)腔。

VSD+CCD組技術(shù)操作：在VSD組操作的基礎(chǔ)上由正常皮膚處穿孔置多側(cè)孔輸血器于清創(chuàng)后的創(chuàng)腔內(nèi)作為灌洗沖洗管，并與皮膚縫合固定。術(shù)后處理：采用生理鹽水進行持續(xù)灌洗加負壓封閉引流，一般持續(xù)灌洗30～60 min后可關(guān)閉灌洗沖洗管以保持負壓封閉吸引引流狀態(tài)。根據(jù)引流液及創(chuàng)腔情況每6～12 h可重復(fù)持續(xù)灌洗1次，前3天采用先快后慢沖洗方法[5]，待引流液清晰后逐漸減少灌洗液體量。當(dāng)局部和全身炎癥反應(yīng)癥狀消失，引流液連續(xù)3次細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，可停止灌洗并繼續(xù)負壓封閉引流。應(yīng)密切觀察負壓封閉吸引裝置是否持續(xù)有效，一般每5～7 d可根據(jù)創(chuàng)腔情況決定縫合創(chuàng)腔或更換VSD。

抗生素的應(yīng)用：根據(jù)創(chuàng)腔分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果，選用敏感抗生素行全身抗感染治療，培養(yǎng)陰性患者選用覆蓋球菌的廣譜抗生素。待患者體溫、血象正常，創(chuàng)腔局部炎癥反應(yīng)消失，引流液連續(xù)3次培養(yǎng)無細菌生長后，停止應(yīng)用抗生素。

1.4 觀察項目 抗生素應(yīng)用時間、VSD創(chuàng)腔局部治療時間及VSD敷料更換次數(shù)，創(chuàng)腔愈合情況、引流管阻塞情況及副反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 抗生素應(yīng)用時間、VSD更換次數(shù)及VSD創(chuàng)腔治療時間比較 VSD+CCD組抗生素應(yīng)用時間明顯較VSD組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；VSD+CCD組更換VSD次數(shù)明顯較VSD組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；VSD+CCD組安置VSD負壓吸引治療創(chuàng)腔時間明顯較VSD組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組抗感染時間、VSD更換次數(shù)及VSD創(chuàng)口治療時間比較

2.2 VSD負壓封閉引流管阻塞情況及創(chuàng)腔愈合情況比較 VSD組引流管阻塞41次(41/125)，VSD+CCD組引流管阻塞10次(10/108)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；VSD組創(chuàng)腔愈合26 例(26/31)，有5 例形成竇道未愈合出院，經(jīng)2～3個月院外換藥愈合；VSD+CCD組創(chuàng)腔45 例完全愈合(45/45)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 副反應(yīng) VSD組出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、發(fā)癢6 例，皮疹3 例，皮膚潰爛1 例，經(jīng)拆除薄膜并保持皮膚干燥、對癥、換藥治療好轉(zhuǎn)；混合感染2 例，形成竇道未愈合出院繼續(xù)換藥治療。VSD+CCD組出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、發(fā)癢5 例，皮疹2 例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

脊柱病變手術(shù)大多需要內(nèi)固定，手術(shù)切口感染累及骨質(zhì)、釘?shù)揽蓪?dǎo)致骨髓炎、螺釘松動、脫落，使內(nèi)固定失效；感染病變累及神經(jīng)根、脊髓或進入蛛網(wǎng)膜下腔，可引起劇烈疼痛、癱瘓、腦膜炎或死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。胸腰背部豎棘肌肌肉粗壯有力，臥位休息又受到壓迫，手術(shù)切口一般也較深，感染后膿液或分泌物極易引流不暢，常規(guī)抗感染、換藥等治療很難愈合。因此，手術(shù)切口感染若治療不當(dāng)往往需行內(nèi)固定取出才能愈合，給患者造成巨大的痛苦和經(jīng)濟損失。

VSD利用醫(yī)用海綿的吸水性而使之成為引流管和被引流腔隙和/或創(chuàng)面之間的中介，再利用生物透性薄膜封閉引流區(qū)域，連接負壓瓶形成一個高效的引流系統(tǒng)，徹底改變了傳統(tǒng)創(chuàng)面和/或創(chuàng)腔的引流方式；高效的負壓吸引使引流徹底、迅速，有助于消除局部組織水腫、改善循環(huán)、刺激肉芽組織生長，有效縮小或消滅腔隙。VSD適用于分泌物、滲出物較多的急慢性創(chuàng)面的治療，可明顯減輕難治性創(chuàng)面的感染，促進創(chuàng)面愈合，在治療難治性創(chuàng)面中取得較好的效果[6]。目前，VSD已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷外科、普外科、骨科、燒傷科的治療，但是筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)：VSD最大的缺點是創(chuàng)面和/或創(chuàng)腔的血液、分泌物、膿液或壞死組織等極易沉積在引流管中堵塞管道，影響負壓吸引而影響治療效果[5]，當(dāng)分泌物或膿液多而且黏稠時尤為明顯；引流管阻塞后常需更換VSD材料，而多次更換VSD又極易感染其他細菌引起混合感染；負壓引流造成的低氧環(huán)境容易滋生厭氧菌[7]，毛囊、皮脂腺的細菌也可逐漸移出感染創(chuàng)口，需要定期更換和消毒處理[8]；此外，薄膜封閉狀態(tài)也不利于創(chuàng)口的外用藥物和觀察，長時間薄膜封閉整個創(chuàng)腔更易出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、皮疹、甚至皮膚潰爛等副反應(yīng)。

為此，筆者將常規(guī)VSD進行了改進，在VSD的基礎(chǔ)上增加1根輸血器作為灌洗沖洗管，將VSD與灌洗引流技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用。本組研究發(fā)現(xiàn)：VSD+CCD組應(yīng)用抗生素時間、更換VSD次數(shù)、VSD局部創(chuàng)腔治療時間以及引流管阻塞均明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于單純VSD更易引起引流管道的阻塞而致引流不暢，因此VSD組較VSD+CCD組更換VSD負壓引流裝置的次數(shù)更多，局部創(chuàng)腔治療時間以及總體治療時間更長，創(chuàng)腔也更易感染其他細菌而引起混合感染。VSD組創(chuàng)腔愈合率與VSD+CCD組創(chuàng)腔愈合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明VSD+CCD對感染創(chuàng)腔的引流效果更好，能明顯促進創(chuàng)腔的愈合。VSD組出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、皮疹、皮膚潰爛等并發(fā)癥較多，而VSD+CCD組出現(xiàn)副反應(yīng)明顯較少而且較輕。由于VSD組局部薄膜封閉整個創(chuàng)面的時間長，時間越長薄膜與皮膚間積聚的濕汽越多，局部皮膚不能保持干燥，因此越易出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、皮疹，甚至出現(xiàn)皮膚潰爛等嚴(yán)重副反應(yīng)。而VSD+CCD組局部薄膜封閉整個創(chuàng)面的時間短，副反應(yīng)明顯較少。

目前，對于感染性創(chuàng)腔的處理，除了全身抗感染治療和徹底清創(chuàng)外，創(chuàng)腔的徹底引流是至關(guān)重要的，因此在徹底清創(chuàng)、全身抗感染治療同時，保持持續(xù)負壓引流管通暢是VSD發(fā)揮效果的關(guān)鍵。創(chuàng)腔的分泌物、血凝塊、壞死組織等極易引起VSD醫(yī)用海綿塊微孔和引流管的阻塞而影響創(chuàng)腔引流效果。為此，將常規(guī)VSD與CCD相結(jié)合應(yīng)用，采取持續(xù)灌洗加VSD負壓吸引引流，可以有效沖洗、清除掉壞死組織、分泌物、膿液和創(chuàng)面滋生的細菌，確保引流管通暢和創(chuàng)腔處于相對干凈的環(huán)境，減少引流管的阻塞，有效降低醫(yī)源性感染和交叉感染的發(fā)生；可以減輕創(chuàng)腔肉芽組織腫脹，有利于肉芽組織生長，促進創(chuàng)腔愈合，大大縮短病程；可以減少更換VSD次數(shù)，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，同時也減輕醫(yī)護人員的工作量[9-11]。

筆者將VSD與CCD結(jié)合應(yīng)用于胸腰背部切口感染后創(chuàng)腔的治療是一個創(chuàng)新，不僅確保了負壓引流管的通暢和吸引效果，而且明顯縮短了抗生素的使用時間和創(chuàng)腔的治療時間，減少了副反應(yīng)的發(fā)生，取得了比單純VSD治療更好的臨床效果和經(jīng)濟效益。因此，將VSD與CCD結(jié)合應(yīng)用是治療胸腰背部切口感染簡單、經(jīng)濟、安全、有效的方法，在臨床上有一定的應(yīng)用價值。

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