袁曉剛，黃志剛，沈建偉

內(nèi)鏡下黏膜剝離術在治療消化道病變中的應用價值

袁曉剛，黃志剛，沈建偉

目的探討內(nèi)鏡下黏膜剝離術(ESD)治療消化道病變的療效及安全性。方法經(jīng)胃腸鏡、超聲內(nèi)鏡、放大胃鏡檢查確診為消化道黏膜及黏膜下病變并應用ESD方法治療的患者401例，分析其療效及并發(fā)癥，并對結果進行評估。結果病變位于食管28例，胃290例，十二指腸5例，結直腸78例。3例無法完全剝離，直接轉外科手術切除；2例因出血行外科手術止血；2例術中發(fā)現(xiàn)結腸穿孔轉外科手術；1例術后食管狹窄。間質瘤80例，平滑肌瘤11例，非腺瘤性息肉27例，側向發(fā)育腺瘤54例，異型增生181例，囊腫2例，異位胰腺14例，纖維瘤1例，血管瘤1例，脂肪瘤6例，類癌8例，癌變19例。結論ESD治療消化道病變是安全有效的，可以一次性完整切除病變，提供完整的病理學資料，并發(fā)癥少。缺點是操作時間長，技術難度較大。

消化道；病變；并發(fā)癥；內(nèi)鏡下黏膜剝離術

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2009年5月至2013年12月通過胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)了消化道病變患者401例，其中男193例，

女208例；年齡19～86歲；病變位于食管28例，胃290例，十二指腸5例，結直腸78例。經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查確定這些病變的深度局限于黏膜層、黏膜肌層和黏膜下層，部分患者經(jīng)放大胃鏡結合窄帶成像技術（NBI）電子染色技術確定病變區(qū)域腺管開口及微血管結構?；颊呔鶡o內(nèi)鏡治療禁忌證且同意接受內(nèi)鏡治療并簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備患者術前均接受血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖、胸片、腹部B超等常規(guī)檢查。長期口服阿司匹林等抗凝劑患者停藥3～7d。食管、胃、十二指腸及結腸病變的患者采用氣管插管下全身靜脈麻醉，直腸病變的患者無麻醉。

1.2.2 手術方法內(nèi)鏡下確定病變范圍后應用氬氣刀于距病灶邊緣約0.5cm處行電凝標記，于病灶邊緣標記點外側多點黏膜下注射亞甲藍+0.9%氯化鈉注射液+腎上腺素混合液，直至病灶明顯抬起，應用鉤刀（Hook刀）沿病灶邊緣標記點外側切開黏膜，然后應用頭端絕緣的IT刀或三角刀于病灶下方黏膜下層進行剝離，剝離過程中創(chuàng)面如有出血，應用熱活檢鉗進行止血，切除病灶用三爪鉗取出后展平用大頭針環(huán)周邊緣固定于泡沫塑料板上并送病理檢查，部分創(chuàng)面予以鈦夾夾閉。

1.2.3 術后處理術后禁食1～3 d，補液及營養(yǎng)支持治療；上消化道病變者胃腸減壓，應用抑酸及黏膜保護劑，穿孔者預防性應用抗生素1～3 d；下消化道病變者應用抗生素、止血藥物；密切觀察生命體征、大便情況、胸腹部體征；逐漸恢復飲食，出院后按消化性潰瘍治療，3個月后復查胃腸鏡。

2 結果

401 例患者中398例成功完成ESD，完整切除病灶。1例胃底黏膜下腫瘤因瘤體較大直接轉外科手術；1例胃體黏膜病變因黏膜下粘連明顯，無法剝離直接轉外科手術；1例乙狀結腸病變抬舉征陰性，直接轉外科手術切除?；颊咝g后病理情況詳見表1。其中癌變病例絕大部分為早癌（包括黏膜內(nèi)癌），僅1例結腸病變術后病理為中分化腺癌，基底切緣陽性，追加手術。

穿孔29例，以胃間質瘤穿孔為主，絕大部分在術中內(nèi)鏡下鈦夾夾閉創(chuàng)面；但2例橫結腸近肝曲病變ESD術中發(fā)生腸壁穿孔，外科手術。出血27例，25例內(nèi)鏡下止血成功；1例食管病變在術中病灶完全切除后持續(xù)出血，轉外科手術；1例胃體平坦病變術后出血經(jīng)藥物及內(nèi)鏡治療無效，外科手術止血。1例食管ESD術后患者食管腔狹窄，球囊擴張效果不佳，置入金屬覆膜支架擴張2月后取出。并發(fā)癥發(fā)生情況詳見表2。

3 討論

EMR不能完整切除較大病變，不易完全切除扁平病灶，存在病變殘留和復發(fā)率較高的風險。ESD與EMR技術相比，增加切緣正常黏膜的距離，擴大病變的切除范圍，提高整片完整切除率，避免EMR不能切除大范圍黏膜的限制，送檢完整的病理組織，起源于黏膜下層及固有肌層的病變亦可切除[1]。

ESD的主要并發(fā)癥之一是出血，文

獻報道ESD術出血發(fā)生率為1.8%～8.2%[2-3]；在ESD術中出血一般可經(jīng)電凝、氬離子激光及熱活檢鉗止血，絕大多數(shù)出血可以在術中被有效制止，極少患者因術中出血轉外科手術；而ESD術后出血多發(fā)生在12～24h，大部分可通過內(nèi)鏡下止血，但不排除外科手術止血。本文資料顯示出血率為6.7%，以胃及直腸出血為多，絕大部分出血患者經(jīng)藥物及內(nèi)鏡治療可止血；術中出血及術后出血轉外科開放手術各1例。為減少出血的發(fā)生，預防止血比止血更重要，及時電凝暴露的可見血管可減少術中出血，熱活檢鉗對術后創(chuàng)面可見血管進行電凝及處理可減少遲發(fā)性出血的發(fā)生。對于出血患者應盡早內(nèi)鏡下止血。

穿孔為另一主要并發(fā)癥，文獻報道食管ESD穿孔率達到3.9%[4]，胃ESD穿孔率達到3.56%[5]，十二指腸ESD穿孔率達到22.22%[6]，結直腸ESD穿孔率達到3.1%～9.1%[7]。胃ESD發(fā)生穿孔情況中，基本在治療間質瘤期間出現(xiàn)，當腫瘤起源于深固有肌層，在剝離的過程中很難將固有肌層和漿膜層完整分離，特別是腫瘤與漿膜層緊密相連甚至凸向腔外，那么要完整的剝離病灶，手術過程中將必然發(fā)生穿孔，這種情況與其說是并發(fā)穿孔倒不如說是為了將病變完整切除而主動穿孔[8]。本文資料顯示食管及十二指腸未發(fā)生穿孔，可能與術前仔細評估、術中謹慎操作，對位于固有肌層淺層以深的病變未行ESD有關；而胃穿孔的發(fā)生率較高達8.6%，與部分病例ESD治療時全層切除有關，但均在內(nèi)鏡下縫合；結直腸穿孔率5.1%，其中2例橫結腸近肝曲病變穿孔，用鈦夾未能縫合遂轉開腹手術，考慮病變位置近彎曲處，腸鏡自由度受到限制，視野亦受限及病變浸潤較深有關。

狹窄也是ESD術后一大并發(fā)癥，食管病變ESD術后狹窄發(fā)生率為6%～26%，多發(fā)生于食管病變超過50%周徑的患者，而胃和結腸術后狹窄發(fā)生率較低[9]。本組發(fā)生1例ESD術后食管狹窄，因病變較大，接近2/3周徑，術后狹窄明顯，多次球囊擴張效果不佳，置入可回收金屬覆膜支架擴張狹窄，2個月后拔出支架，效果佳。

術前超聲內(nèi)鏡起了很大的作用，它能確定病灶的起源層次，決定采用何種操作方式以及能否完整切除。但超聲內(nèi)鏡有時并不準確，本文ESD治療的3例患者未能成功，1例為胃底黏膜下腫瘤因瘤體較大，術中發(fā)現(xiàn)其基底部累及范圍明顯超過術前超聲內(nèi)鏡評估范圍，較難完整剝離故轉外科手術；1例胃體黏膜病變因黏膜下粘連明顯，難以完整剝離；1例乙狀結腸病變抬舉征陰性，外科手術。

總結ESD治療經(jīng)驗如下：（1）嚴格掌握適應證，能用EMR治療者盡量用EMR治療，而病變不適宜ESD者也不應勉強用ESD治療，以免出現(xiàn)并發(fā)癥；（2）嚴格進行術前評估，認真做好術前各項準備；（3）術前應充分與患者及家屬溝通，讓其了解ESD治療的優(yōu)點及有可能發(fā)生的并發(fā)癥，有隨時轉外科手術的可能，避免不必要醫(yī)療糾紛；（4）術前染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查均需要，但超聲內(nèi)鏡有時并不準確；（5）治療操作最好在手術室全身麻醉氣管插管狀態(tài)下進行，出現(xiàn)剝離困難和并發(fā)癥時方便中轉外科手術；（6）對于病灶難以完整切除者可雙鏡聯(lián)合，通過內(nèi)鏡定位，協(xié)助外科醫(yī)生腹腔鏡治療；(7)術者應具備扎實的內(nèi)鏡操作技術，熟練EMR內(nèi)鏡治療后，然后從易到難，循序漸進。

表1 ESD術后病理診斷例

表2 ESD并發(fā)癥例

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.049

R57

A

1671-0800(2014)05-0593-02內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(EMR)的基礎上發(fā)展起來的新技術。該方法具有患者創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，其療效與外科手術相當，可完整地切除大塊病變用于病理學檢查，充分體現(xiàn)了內(nèi)鏡手術治療微創(chuàng)的優(yōu)越性，但操作時間長，技術難度較大，治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也較高。寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院2009年以來采用ESD治療消化道黏膜及黏膜下病變401例，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

袁曉剛，Email：xiaogangyuanlhl@163.com