趙峰

足月產(chǎn)婦血漿D-二聚體水平分析

趙峰

目的探討足月產(chǎn)婦血漿D-二聚體的正常值水平以及統(tǒng)計分布，為婦產(chǎn)科臨床診療提供依據(jù)。方法收集待產(chǎn)婦女的D-二聚體數(shù)據(jù)（剔除有產(chǎn)后大出血、妊娠并發(fā)DIC等不良妊娠病例）共2 428例，用專業(yè)統(tǒng)計軟件SPSS 11.5進行相關(guān)統(tǒng)計分析。結(jié)果足月產(chǎn)婦的D-二聚體水平呈明顯的偏態(tài)分布，95%的產(chǎn)婦D-二聚體水平＜1 889.4 ng/m l；不同年齡組產(chǎn)婦D-二聚體水平不全相同，適齡產(chǎn)婦組和大齡產(chǎn)婦組D-二聚體差異不明顯（＞0.05），低齡產(chǎn)婦、高齡產(chǎn)婦與適齡產(chǎn)婦組D-二聚體水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論因妊娠期婦女，特別是足月產(chǎn)婦體內(nèi)出現(xiàn)高凝和高纖溶狀態(tài)，所以不能套用健康人的正常參考范圍，建議用≤1886ng/m l作為臨產(chǎn)足月孕婦的上限較為合適。

產(chǎn)婦；足月；D-二聚體；正常值

由于產(chǎn)前孕婦血液呈高凝狀態(tài)，各種凝血因子水平增高，并激活纖溶系統(tǒng)使D-二聚體濃度增高。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，它的升高反映繼發(fā)性纖溶活性增強，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的重要指標(biāo)[1]。D-二聚體

水平對預(yù)測或監(jiān)控產(chǎn)婦可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生有所幫助[2]。因此，檢測D-二聚體濃度變化可作為臨床監(jiān)測臨產(chǎn)前孕婦纖溶系統(tǒng)改變的一個重要指標(biāo)，但正常足月孕婦D-二聚體正常值范圍的詳細報道較少，使臨床醫(yī)生在使用D-二聚體指標(biāo)時缺乏實驗依據(jù)。本文旨在探討正常足月孕婦的D-二聚體的正常值范圍，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料調(diào)取2009年7月至2012年9月寧波市鄞州區(qū)集士港中心衛(wèi)生院分娩的足月產(chǎn)婦產(chǎn)前的血D-二聚體數(shù)據(jù)，排除有產(chǎn)后大出血、妊娠合并DIC等不良妊娠病例共獲得2 428例有效數(shù)據(jù)，孕婦年齡18～48歲，中位年齡28歲。

1.2 標(biāo)本采集及處理空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血2.7 m l加入含有0.3m l 109 mmol/L枸櫞酸鈉的硅化管中，立即顛倒混勻，3 000 r/m in離心10m in，分離血漿，并在2 h內(nèi)檢測完畢。

1.3 儀器及檢測方法用日本sysmex CA1500全自動血凝儀進行檢測，均采用配套原裝試劑，包括標(biāo)準(zhǔn)品及質(zhì)控品，質(zhì)控在控。對于超過線性的標(biāo)本均用因子稀釋液稀釋后重新測定，對于有明顯黃疸，脂濁標(biāo)本予以退還處理，確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，首先采用Kolmogorov-Smimov檢驗對D-二聚體檢測結(jié)果進行正態(tài)性檢驗，D-二聚體數(shù)據(jù)為偏態(tài)分布資料，以百分位數(shù)(P25～P95)表示。在臨床應(yīng)用中，D-二聚體結(jié)果只以過高為異常[3]，因此本研究制定其單側(cè)參考區(qū)間，計算第95百分位數(shù)值(P95)。應(yīng)用秩變換分析方法對各組D-二聚體數(shù)據(jù)進行重新編秩，使之生成符合正態(tài)分布的秩次，而后對各組D-二聚體轉(zhuǎn)換后的符合正態(tài)分布的秩次進行單因方差分析（One-Way ANOVA），對于各組間的D-二聚體的比較采用LSD-分析方法。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2428例足月產(chǎn)婦D-二聚體數(shù)值分布直方圖。具體分布見圖1。

2.2 各年齡組產(chǎn)婦D-二聚體濃度比較不同年齡組足月產(chǎn)婦D-二聚體的數(shù)值分布見表1。由于D-二聚體屬于非正態(tài)分布，無法直接進行各組間的比較，必須進行非參數(shù)秩和檢驗，本文使用秩變換分析方法，使各個D-二聚體數(shù)據(jù)生成符合正態(tài)分布的秩次，結(jié)果得出各組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=7.59，＜0.01）。31～35歲和25～30歲的足月產(chǎn)婦D-二聚體分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），而≤24歲年齡段、≥36歲年齡段與25～30年齡段D-二聚體分布具有統(tǒng)計學(xué)意義，25～30年齡段產(chǎn)婦D-二聚體濃度水平高于≤24歲，而低于≥36歲年齡段產(chǎn)婦（均＜0.05）。

3 討論

妊娠是一種生理過程，但隨著孕周的增加，特別是妊娠晚期，體內(nèi)凝血成分和纖維蛋白溶解活性出現(xiàn)明顯改變，表現(xiàn)為凝血功能增強、抗凝及纖溶功能減弱，出現(xiàn)所謂妊娠期高凝狀態(tài)[4]。特別是在妊娠晚期大多數(shù)凝血因子(Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ)增高達正常值1.5～2倍，同時合成纖維蛋白原明顯增加，胎兒及胎盤分泌纖溶系統(tǒng)抑制物，致血漿纖溶活性明顯降低，故孕末期母體處于“高凝狀態(tài)”[5]，這一妊娠期生理變化為產(chǎn)后快速有效止血和加速子宮內(nèi)膜再生與修復(fù)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，但在這種高凝狀態(tài)下也可能由多種產(chǎn)科并發(fā)癥（如妊娠高血壓、產(chǎn)后大出血等）或基礎(chǔ)疾病的并存誘發(fā)DIC、靜脈血栓栓塞（VTE）等疾病。血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白(Fib)的特異性降解產(chǎn)物，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)及血栓形成的標(biāo)志物之一，對高凝狀態(tài)及血栓性疾病的診斷、療效觀察和預(yù)后判斷均具有廣泛應(yīng)用價值[6]。由于D-二聚體是由纖維蛋白降解產(chǎn)生的特異性產(chǎn)物，故與纖維蛋白的形成和降解是呈比例的，D-二聚體水平的升高可作為纖維蛋白形成的間接指標(biāo)，在血栓形成過程中，甚至是微小的血凝塊亦能產(chǎn)生D-二聚體[7]。因此，D-二聚體水平的升高提示纖維蛋白的形成和降解活性增加，機體的凝血系統(tǒng)處于一定程度的高凝狀態(tài)，急性血栓形成D-二聚體具有高敏感性，所以對妊娠期高血栓形成危險人群，應(yīng)給予D-二聚體檢測。

本文的調(diào)查結(jié)果顯示，正常孕婦組D-二聚體中位數(shù)顯著高于正常人群的參考值上限550 ng/m l。這是因為足月產(chǎn)婦體內(nèi)出現(xiàn)高凝狀態(tài)，從而代償性纖溶活性增加，以保持凝血與纖溶的動態(tài)平

衡之故。筆者認(rèn)為，進行產(chǎn)婦D-二聚體檢測，不能套用一般人群正常參考范圍，否則會導(dǎo)致臨床上的診療錯誤。因此，將正常足月產(chǎn)婦臨產(chǎn)前的血漿D-二聚體參考值用2 428例D-二聚體的P95的單側(cè)值進行替代，即用≤1 886 ng/m l作為臨產(chǎn)足月孕婦的上限較為合適，可以為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生提供臨床決策依據(jù)，把生理性升高和病理性升高更好地區(qū)分開來。國外研究表明，D-二聚體隨年齡的增加而升高[8]與本次調(diào)查一致，另外也有性別、種族[9]差異。有學(xué)者提出不同孕周D-二聚體水平又有所不同，因此最好對不同年齡段的孕婦采用不同的正常值范圍，這樣可以更詳細、更準(zhǔn)確的反映不同年齡層次的足月產(chǎn)婦臨產(chǎn)前的D-二聚體生理水平[10]，本文提示25～30歲年齡組和31～35歲年齡組結(jié)果差異不明顯，但高于≤24歲、≥36歲年齡組，提示25～35年齡段的凝血和纖溶活性較強，具體機制有待進一步探討。因此，對每個待產(chǎn)婦女產(chǎn)前最好例行D-二聚體篩查，動態(tài)觀察血漿D-二聚體含量的變化，有利于觀察病情的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，減少或避免DIC等妊娠合并癥的發(fā)生，同時切勿按照一般人群的參考值進行臨床結(jié)果判讀。

表1 各年齡組D-二聚體濃度ng/m l

圖1 2 428例足月產(chǎn)婦D-二聚體分布直方圖

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.051

R446

A

1671-0800(2014)05-0596-03

315100寧波，寧波市鄞州區(qū)集士港中心衛(wèi)生院

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