丁遠(yuǎn)遠(yuǎn)，姚鵬

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院疼痛科，沈陽110004）

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合加巴噴丁治療頭面部帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效觀察

丁遠(yuǎn)遠(yuǎn)，姚鵬

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院疼痛科，沈陽110004）

目的觀察星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合加巴噴丁治療頭面部帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床療效。方法選擇頭面部帶狀皰疹后皮損已痊愈、自然病程超過1個(gè)月的神經(jīng)痛患者60例。隨機(jī)分成加巴噴丁組（GBP組，n=30）和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合加巴噴丁組（SGB-G組，n=30），GBP組予以加巴噴丁及其他補(bǔ)救用藥治療，SGB-G組在GBP組基礎(chǔ)上，每日行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，觀察治療前和治療后第3、7、14、21和28日的視覺模擬評分（VAS）、生活質(zhì)量評分（QOL）、治療有效率、麻木及痛覺過敏改善狀況及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥劑量的使用量及不良反應(yīng)。結(jié)果治療后第3、7、14、21和28日，2組VAS評分、QOL評分較治療前均有改善（P＜0.05），且SGB-G組效果更顯著（P＜0.05）；SGB-G組鎮(zhèn)痛效率（90%）高于GBP組（56.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨著時(shí)間延長，麻木、痛覺過敏的改善情況越來越明顯（P＜0.05），SGB-G組更為顯著（P＜0.05）；SGB-G組補(bǔ)救輔助鎮(zhèn)痛藥用量較GBP明顯減少，不良反應(yīng)少。結(jié)論星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合加巴噴丁治療頭面部帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效優(yōu)于單用加巴噴丁，是一種治療頭面部帶狀皰疹后神經(jīng)痛的安全有效的方法。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；加巴噴丁；帶狀皰疹后神經(jīng)痛；視覺模擬評分

帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）是由潛伏在體內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster，VZV）被重新激活并沿下行感覺神經(jīng)到達(dá)發(fā)病部位引起的神經(jīng)節(jié)和外周神經(jīng)的炎癥及局部組織損傷。HZ的皮疹消退后，局部皮膚仍有疼痛不適，且持續(xù)1個(gè)月以上者稱為帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）。年齡大及發(fā)病區(qū)域敏感，如頭面部HZ，是發(fā)生PHN的高危因素［1，2］。PHN難以治愈、病因復(fù)雜，缺乏有效的治療藥物。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）可以有效地改善頭面部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)紊亂的內(nèi)分泌系統(tǒng)，緩解神經(jīng)痛［3］。加巴噴丁（gabapentin，GBP）是一種抗驚厥藥，國外資料已顯示其能明顯地降低PHN，顯著改善患者的生活質(zhì)量［4］。目前，對于PNH的治療多采用綜合治療，但是SGB與GBP聯(lián)合治療頭面部PNH的報(bào)道較少，遠(yuǎn)期對生活質(zhì)量的評價(jià)無報(bào)道。本研究通過采用SGB與GBP聯(lián)合治療頭面部PNH，并與單用GBP治療進(jìn)行全面比較，全面評估其臨床療效和安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2013年12月疼痛科確診頭面部HZ且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例。其中，男31例，女29例，年齡54～86歲，平均（68.1±5.3）歲。皰疹后色素或皮損分布區(qū)域?yàn)閱蝹?cè)，其中三叉神經(jīng)支配區(qū)42例，面神經(jīng)支配區(qū)18例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前24 h平均疼痛強(qiáng)度評分≥5分；（2）皮損已痊愈，但出現(xiàn)持續(xù)、劇烈頑固性疼痛、局部皮膚痛覺過敏、麻木、感覺異常，自然病程超過1個(gè)月；（3）年齡＞30周歲；（4）無心、肺、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性疾??；（5）無出凝血時(shí)間異常；（6）入組前無惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留等情況；（7）無阿片類藥物過敏及濫用者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有癲癇、三叉神經(jīng)痛、顱內(nèi)占位病變、血液病、妊娠、有使用免疫抑制劑、藥物濫用史、嚴(yán)重肝腎功能異常史或嚴(yán)重心肺疾病史。

依據(jù)入組順序隨機(jī)分為2組（每組30例）：GBP治療組（GBP組）和SGB與GBP聯(lián)合治療組（SGB-G組）。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料的比較Tab.1 Baseline data of two groups

1.2 方法

GBP組治療方案：給予GBP口服，第1天100 mg，3次/d，第2天200 mg，3次/d，第3天300 mg，3次/ d。隨后根據(jù)緩解疼痛的需要逐漸增加劑量，至最大每天2 400 mg（分3次服用），但不必須達(dá)到最大劑量。

SGB-G組治療方案：患者仰臥，沿患者患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)向上2.5 cm，于氣管外緣觸及頸動脈搏動，以左手食指與中指將頸動脈擠向外側(cè)與氣管分開。消毒后，選擇5 mL注射器針頭，針頭由兩指間垂直向后刺入。直到針尖觸及第6頸椎橫突根部，然后退針1～2 mm?；爻闊o血及腦脊液后注入1%利多卡因5 mL，每日1次。同時(shí)依據(jù)GBP組治療方案口服GBP。

2組患者同時(shí)需要輔以補(bǔ)救性麻醉性鎮(zhèn)痛藥鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）10～60 mg口服，每隔12 h 1次，其他營養(yǎng)神經(jīng)等治療藥物相同。

1.3 療效判斷

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）判斷疼痛程度：在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示無法忍受的劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛?；颊吒鶕?jù)自我感覺在橫線上劃記號，表示疼痛的程度。評分標(biāo)準(zhǔn)［5］：0分，無疼痛癥狀；1～3分，輕度疼痛，不影響日?；顒?；4～6分，中度疼痛，發(fā)作時(shí)影響日常休息；7～10分，重度疼痛，發(fā)作時(shí)必需臥床。觀察時(shí)間：治療前、治療后3、7、14、21和28 d。

生活質(zhì)量評分（quality of life，QOL）：在患者治療前及接受治療后第3、7、14、21和28日對患者進(jìn)行生活質(zhì)量評估，包括食欲、睡眠、日常生活、精神狀態(tài)、與人交往等情況［6］。

治療有效率：依據(jù)主觀癥狀和臨床體征分別作顯效、有效、無效3級評定。顯效：疼痛麻木及痛覺過敏體征消失，恢復(fù)發(fā)病前的勞動水平；有效：疼痛麻木癥狀減輕，生活質(zhì)量和勞動能力提高；無效：癥狀體征無改善。

觀察伴隨癥狀如麻木及痛覺過敏改善狀況，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥劑量的使用量及鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)（包括惡心、嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡、呼吸困難、皮膚瘙癢、尿潴留等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 VAS評分

治療后與治療前比較，GBP組與SGB-G組VAS均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組間比較，SGB-G組VAS降低更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后疼痛程度VAS比較Tab.2 Comparison of VAS pain scores between pre?treatment and after treatment

表2 2組治療前后疼痛程度VAS比較Tab.2 Comparison of VAS pain scores between pre?treatment and after treatment

Compared with before treatment，1）P＜0.05；compared with GBP group，2）P＜0.05.

2.2 QOL評分

2組患者均在疼痛緩解后得到了不同程度的生活質(zhì)量的改善，包括食欲、情緒、睡眠、生活興趣、日常生活和一般活動。SGB-G組在治療后第3、7、14、21和28日時(shí)的生活質(zhì)量評分均優(yōu)于GBP組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后生活質(zhì)量改善情況QOL比較Tab.3 Comparison of quality of life scores between pre?treatment and after treatment

表3 2組治療前后生活質(zhì)量改善情況QOL比較Tab.3 Comparison of quality of life scores between pre?treatment and after treatment

Compared with before treatment，1）P＜0.05；compared with GBP group，2）P＜0.05.

2.3 治療有效率

SGB-G組總有效率90%，GBP組為56.7%，2組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 PHN癥狀

表4 2組療效比較Tab.4 The comparison of effective rate pre?treatment and after treatment

SGB-G組較GBP組麻木、痛覺過敏明顯改善（P＜0.05）。見表5。

2.5 鎮(zhèn)痛藥物使用情況

SGB-G組較GBP組使用輔助鎮(zhèn)痛藥劑量顯著減少，并逐漸停用。SGB-G組較GBP組不良反應(yīng)少（P＜0.05）。見表6。

3 討論

PHN是急性HZ最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是一種慢性神經(jīng)病理性疼痛，主要表現(xiàn)為受損區(qū)域產(chǎn)生自發(fā)痛（spontaneous）、痛覺超敏（allodynia）和痛覺過敏（hyperalgesia）。PHN通常持續(xù)遷延，其病因及機(jī)制不明，缺乏有效的治療藥物及治療手段，嚴(yán)重影響工作、生活和睡眠。HZ繼發(fā)PHN與年齡呈正相關(guān)，同時(shí)與皰疹發(fā)生部位有關(guān)，頭面部皰疹發(fā)生PHN的風(fēng)險(xiǎn)較四肢大，發(fā)生在頭面部的皰疹即使面積不大，也較易發(fā)展成為PHN，提示敏感神經(jīng)的受損較非敏感神經(jīng)受損更能導(dǎo)致PHN，更難治療。因此，本研究選擇頭面部PHN作為研究對象，觀察其治療的有效性。

表5 2組麻木、痛覺過敏改善比較Tab.5 Comparison of improvement of numb and hyperpathia between pre?treatment and after treatment

表6 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］Tab.6 Side effects of drugs among the two groups［n（%）］

SGB是一種微創(chuàng)治療方法，其主要作用分中樞和周圍兩方面，中樞作用主要在下丘腦，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的功能，有助于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保持正常的心血管功能［7，8］。周圍作用是支配區(qū)內(nèi)的交感神經(jīng)節(jié)前和節(jié)后纖維，使交感神經(jīng)支配血管功能、腺體分泌、肌肉運(yùn)動、支氣管平滑肌收縮以及痛覺傳導(dǎo)受到抑制。SGB通過阻斷脊髓反射通路，降低交感神經(jīng)興奮性，使肌肉的反射性攣縮及血管收縮消失，使疼痛患者血漿中的去甲腎上腺素和前列腺素明顯下降，改善局部組織缺血、缺氧和代謝異常，并能通過增加局部血液循環(huán)，帶走引起疼痛的炎性介質(zhì)，從而阻斷產(chǎn)生疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)。SGB還可明顯降低疼痛患者血中皮質(zhì)醇、醛固酮、血管緊張素2、5-羥色胺、P物質(zhì)的含量，增強(qiáng)T細(xì)胞的活性，從而消除神經(jīng)的炎癥，促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)，緩解治療疼痛［9］。

GBP是新一代的抗癲癇藥，是第一個(gè)被美國FDA批準(zhǔn)治療PHN的藥物。GBP經(jīng)腎臟代謝，不與血漿蛋白結(jié)合，藥物間相互作用輕微，副作用少［10，11］，耐受性好，適用于老年患者。GBP可以減少皮損部位的麻木異常感覺和痛覺過敏，其可能的作用機(jī)制包括：（1）選擇性激活興奮性神經(jīng)元突觸前GABAB受體亞型［12，13］，發(fā)生相互作用后，引起興奮性神經(jīng)元突觸前區(qū)域結(jié)構(gòu)變化，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，阻斷GABAB受體，可拮抗其引起的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的抑制作用；（2）對N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受體的作用：NMDA受體復(fù)合物是配基門控離子通道，活化時(shí)引起鈣離子內(nèi)流。通過給予NMDA-氨基乙酸結(jié)合部位的激動劑D-絲氨酸可逆轉(zhuǎn)GBP的抗痛覺過敏作用［14］，但給予NMDA受體阻斷劑，GBP仍可減少下游興奮性神經(jīng)遞質(zhì)在大鼠的釋放，可能其本身并不直接作用于NMDA受體，而是通過突觸前NMDA受體降低鈉離子內(nèi)流其作用。（3）激活內(nèi)向鉀通道，導(dǎo)致膜超極化，降低興奮性，依賴于GABAB受體亞型介導(dǎo)；電壓依賴的鈣離子通道的α2δ亞單位是GBP的結(jié)合位點(diǎn)［15］，對大鼠新皮質(zhì)切片的研究顯示它是通過抑制P/Q型鈣通道，抑制神經(jīng)細(xì)胞的鈣內(nèi)流。鈣內(nèi)流減少降低了興奮性氨基酸的釋放（如谷氨酸），從而減少AMPA（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionate acid）受體的活化和腦內(nèi)去甲腎上腺素的釋放［16］。因此，GBP成為多種神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥，本研究選擇GBP作為治療難治性頭面部PHN的基礎(chǔ)用藥。

本研究中，SGB聯(lián)合GBP治療頭面部HZ，疼痛緩解的時(shí)間和程度均高于單一使用GBP。SGB聯(lián)合GBP療效穩(wěn)定可靠，能夠修復(fù)受損神經(jīng)，并能改善患者睡眠障礙，增加了治療有效率，降低了大劑量口服阿片類輔助藥物的毒副作用，減少了藥物的不良反應(yīng)。

綜上所述，SGB聯(lián)合GBP治療頭面部PHN優(yōu)于單一使用GBP。該方法安全、有效，能明顯緩解PHN，改善相關(guān)睡眠障礙，提高患者生活質(zhì)量，是值得推廣的治療方法。

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（編輯 王又冬）

Efficacy ofStellate Ganglion Block Combined with Gabapendin for the Treatmentof CraniofacialPostherpetic Neuralgia

DINGYuan-yuan，YAOPeng
（DepartmentofPain Management，Shengjing Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo observe the efficacy of stellate ganglion block combined with gabapendin for the treatment of craniofacial postherpetic neuralgia.MethodsSixty patients with craniofacial postherpetic neuralgia whose skin lesions were heal and natural course more than 1 month，were selected for the study and then randomly divided into 2 groups：the gabapendin group（group GBP，n=30），the stellate ganglion block combined with gabapendin group（group SGB-G，n=30）.Group GBP received gabapendin and other remedy drugs.Group SGB-G combined stellate ganglion block everyday with the same administration of gabapentin as group GBP.The visual analogue scale（VAS），the quality of life（QOL），the effective rate of pain relieving，the improvement of numb and hyperpathia，and administration of remedy drug and side effects were evaluated before and after the treatment on day 3，7，14，21 and 28.ResultsThe VAS were significantly declined and the QOL were significantly improved in both groups after the treatment（P＜0.05），and the declination was more significant in group SGB-G than in group GBP（P＜0.05）.The effective rate was 90%in group SGB-G，while 56.7%in group GBP（P＜0.05）.The numb and hyperpathia was significantly improved in both groups（P＜0.05），and the improvement was more significant in group SGB-G than in group GBP（P＜0.05）.The administration of remedy drug were lower and side effects were less in group SGB-G.ConclusionStellate ganglion block combined with gabapendin is a safe and effective treatmentforcraniofacialpostherpetic neuralgia，which is more effective than single administration ofgabapendin.

stellate ganglion block；gabapendin；postherpetic neuralgia；visual analogue scale

R614.3+1

A

0258-4646（2014）12-1125-05

丁遠(yuǎn)遠(yuǎn)（1981-），女，主治醫(yī)師，博士. E-mail：dingyy@sj-hospital.org

2014-07-07

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