王艷書(shū)，趙 媛

（大理學(xué)院護(hù)理學(xué)院，云南大理 671000）

膽道手術(shù)中膽心反射的護(hù)理干預(yù)

王艷書(shū)，趙 媛*

（大理學(xué)院護(hù)理學(xué)院，云南大理 671000）

目的:探討膽道手術(shù)中全面預(yù)防和及時(shí)有效處理膽心反射的護(hù)理干預(yù)措施；方法:結(jié)合自身的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及查閱大量文獻(xiàn)資料；結(jié)果:術(shù)前全面的身體評(píng)估、麻醉方式的選擇、藥物的使用、緊張等精神因素的消除；術(shù)中注意切口的選擇、緩解患者的緊張情緒、良好的術(shù)中配合、及時(shí)有效的處理膽心反射是預(yù)防膽心反射保證患者生命安全的關(guān)鍵措施。結(jié)論：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全面而有效的護(hù)理干預(yù)可以最大限度的預(yù)防膽道手術(shù)中膽心反射的發(fā)生，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

膽心反射；術(shù)前；術(shù)中；護(hù)理干預(yù)

1 術(shù)前評(píng)估和護(hù)理干預(yù)

1.1術(shù)前評(píng)估對(duì)病人的全身情況以及能夠引起膽心反射的危險(xiǎn)因素進(jìn)行護(hù)理干預(yù)：術(shù)前1 d訪視病人，全面評(píng)估病人的全身情況，找到患者身上可能引起膽心反射的危險(xiǎn)因素。諸多報(bào)道提示高齡、高血壓、心肌缺血、心律失常、低血鉀、糖尿病都是膽心反射的危險(xiǎn)因素，此外黃疸、再次膽道手術(shù)、膽總管結(jié)石、膽道感染、急診手術(shù)等也是膽心反射的高發(fā)因素〔4〕，如患者有上述這些膽心反射的危險(xiǎn)因素存在時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予糾正和處理，對(duì)于膽囊炎癥比較嚴(yán)重的患者，應(yīng)及時(shí)給予抗生素治療，待感染控制后再行手術(shù)；此外還應(yīng)考慮手術(shù)時(shí)選擇全身麻醉。

1.2麻醉方式的選擇膽心反射的發(fā)生率和麻醉方式密切相關(guān)，硬膜外阻滯麻醉膽心反射的發(fā)生率為38.5%，而全身麻醉時(shí)膽心反射的發(fā)生率僅為21.8%〔5〕，硬膜外阻滯下內(nèi)臟神經(jīng)阻滯不完全，易受手術(shù)刺激誘發(fā)膽心反射〔6〕，硬膜外阻滯麻醉中出現(xiàn)膽心反射的機(jī)率明顯高于全麻〔7〕，因此，膽道手術(shù)時(shí)盡可能選擇全麻，對(duì)于一般情況良好的單純性膽囊切除患者，無(wú)膽心反射的高發(fā)因素，可以選擇硬膜外阻滯麻醉；但如果患者有前面所述的危險(xiǎn)因素時(shí)，則應(yīng)選擇全身麻醉，以提高膽道手術(shù)的安全性。

1.3術(shù)前健康教育精神因素是誘發(fā)膽心反射的重要原因〔8〕，大多患者由于對(duì)手術(shù)的步驟和情況不了解，都會(huì)引起患者過(guò)度緊張而易誘發(fā)膽心反射；尤其是硬膜外阻滯麻醉的患者，由于手術(shù)中意識(shí)處于清醒狀態(tài)，對(duì)手術(shù)周圍的環(huán)境和自身反應(yīng)一直保持著較高的警惕性和敏感性，精神更是緊張、焦慮，所以術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)向患者及家屬介紹手術(shù)的麻醉方式及體位、手術(shù)情況和手術(shù)的安全性，講解術(shù)中可能發(fā)生的各種反應(yīng)，囑病人如有不適應(yīng)及時(shí)告知，以便及時(shí)對(duì)癥處理。通過(guò)增進(jìn)護(hù)患交流，使病人解除心理壓力，消除恐懼、緊張心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)，減少術(shù)中膽心反射的發(fā)生。

1.4急救藥物和急救器械的準(zhǔn)備由于術(shù)中隨時(shí)可能突發(fā)膽心反射，所以巡回護(hù)士術(shù)前必須準(zhǔn)備好術(shù)中搶救所需的各種急救藥品及急救器材，并檢查急救藥品的保質(zhì)期和急救器材的性能，以保證膽心反射發(fā)生時(shí)能及時(shí)處理，將手術(shù)危險(xiǎn)降到最低。

1.5術(shù)前用藥一直以來(lái)，常規(guī)于術(shù)前30 min肌肉注射阿托品50 mg，以抑制迷走神經(jīng)反射，從而預(yù)防膽心反射的發(fā)生，但現(xiàn)在多位研究者均有報(bào)道硬膜外阻滯麻醉下的膽道手術(shù)于手術(shù)前肌肉注射阿托品并不能降低膽心反射的發(fā)生率。一些臨床醫(yī)生只在膽心反射出現(xiàn)后才考慮使用阿托品，而藥物起效過(guò)程需要數(shù)十秒時(shí)間，在這個(gè)過(guò)程中就有可能發(fā)生膽心反射意外〔9〕，所以，在開(kāi)腹或切皮時(shí)靜脈滴注阿托品，既可以減少手術(shù)過(guò)程中膽心反射的次數(shù)，又可以降低牽拉或者切割膽囊前后心率下降的幅度；開(kāi)腹時(shí)或者切皮時(shí)靜脈滴注阿托品0.3 mg與術(shù)前肌注阿托品相比較，在減少手術(shù)過(guò)程中膽心反射的次數(shù)、降低牽拉或者切割膽囊前后心率下降的幅度方面都有較好的優(yōu)勢(shì)〔10〕。

2 術(shù)中的護(hù)理干預(yù)

2.1切口大小的選擇對(duì)于術(shù)前有膽心反射高危因素的患者，器械護(hù)士應(yīng)提醒手術(shù)醫(yī)生盡量避免選擇小切口。因?yàn)榍锌谛〉哪懙朗中g(shù)術(shù)中為了更好的暴露手術(shù)視野需用力牽拉，會(huì)刺激迷走神經(jīng)興奮而容易發(fā)生膽心發(fā)射。董寅等〔11〕報(bào)道小切口膽道手術(shù)發(fā)生膽心發(fā)射的機(jī)率為36.2%，而大切口膽道手術(shù)發(fā)生膽心發(fā)射的機(jī)率僅為19.8%。

2.2緩解手術(shù)患者術(shù)中緊張情緒硬膜外阻滯麻醉的患者，手術(shù)中意識(shí)始終處于清醒狀態(tài)，對(duì)手術(shù)周圍的環(huán)境比較敏感，所以手術(shù)中的醫(yī)護(hù)人員要時(shí)刻注意自己的言行，不要做隨意聊天、調(diào)侃、開(kāi)玩笑等與手術(shù)無(wú)關(guān)的事，以避免手術(shù)患者誤認(rèn)為手術(shù)人員對(duì)手術(shù)不認(rèn)真、不負(fù)責(zé)，增加患者的緊張程度，誘發(fā)膽心反射。此外，術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)經(jīng)常詢問(wèn)患者感受，告訴患者手術(shù)進(jìn)展情況，適時(shí)關(guān)心安慰患者，緩解患者緊張情緒。

大多是教師都是從學(xué)校畢業(yè)馬上到學(xué)校任教，極少數(shù)是在企業(yè)或者事務(wù)所有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的經(jīng)歷。這些教師理論知識(shí)專業(yè)知識(shí)比較扎實(shí)，但是講課缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的話對(duì)同學(xué)們的講解就沒(méi)有這么深入和理解，更多照著書(shū)本講。

2.3術(shù)中配合器械護(hù)士應(yīng)了解手術(shù)步驟，快而穩(wěn)的配合好手術(shù)醫(yī)生，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中協(xié)助醫(yī)生用1%的利多卡因4～6 mL在膽囊三角周圍進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，也可很好預(yù)防膽心反射。術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)過(guò)程并隨時(shí)了解手術(shù)進(jìn)展情況，當(dāng)要牽拉提夾膽囊、分離膽囊頸或膽道探查時(shí)，應(yīng)提醒手術(shù)醫(yī)生動(dòng)作要準(zhǔn)確、輕柔，避免牽拉過(guò)度，并囑患者做深呼吸，緩減緊張情緒，還要加強(qiáng)術(shù)中心率、血壓、心電圖、血氧飽和度等的監(jiān)測(cè)，仔細(xì)觀察患者的手術(shù)耐受程度，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽心反射的先兆，及時(shí)搶救。術(shù)中出現(xiàn)惡心嘔吐、胸悶、憋氣、煩躁或血壓突然下降超過(guò)22 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）或心率減慢大于20次∕min，或心電圖出現(xiàn)心肌改變等圖形均提示患者發(fā)生了膽心反射。經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（PTCD）過(guò)程中動(dòng)作一定要輕柔，防止導(dǎo)絲或?qū)Ч苓^(guò)度牽拉膽道〔12〕，置管時(shí)速度要適中，明顯狹窄段不能強(qiáng)行通過(guò)，膽道沖洗及注射藥物時(shí)不宜過(guò)快、過(guò)多，以免過(guò)度刺激膽管壁，誘發(fā)膽心反射〔13〕。

隨著腹腔鏡技術(shù)的飛躍發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊結(jié)石患者的主要手術(shù)方式，已在很多基層醫(yī)院推廣。然而，因腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)過(guò)程中需向患者的腹腔灌入大量的CO2氣體，形成氣腹，但若注入的CO2氣體過(guò)多，易造成腹腔內(nèi)的壓力過(guò)高，引起高碳酸血癥和酸血癥，嚴(yán)重抑制人體的心肌功能，從而誘發(fā)膽心反射的發(fā)生，因此，術(shù)中巡回護(hù)士要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，術(shù)中氣腹壓最好保持在10～12 mmHg，不要超過(guò)14 mmHg。另外，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也易引起高碳酸血癥和酸血癥，從而誘發(fā)膽心反射的發(fā)生，因此巡回護(hù)士應(yīng)該注意觀察手術(shù)時(shí)間，適時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生。術(shù)中一旦患者出現(xiàn)心率快速下降的情況，必須立刻停止對(duì)膽囊的牽拉，并將腹腔內(nèi)的CO2放出，退出各種器械，其次給予患者靜脈注射阿托品等藥物進(jìn)行搶救〔14〕。

2.4膽心反射的處理如出現(xiàn)惡心、嘔吐或胸悶、憋氣時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)囑患者深呼吸并按壓或針刺人中，同時(shí)給予加壓吸氧；一旦出現(xiàn)心率或血壓下降，應(yīng)立即通知醫(yī)生輕柔操作，必要時(shí)暫停手術(shù)，并迅速進(jìn)行搶救。及時(shí)給患者加壓吸氧，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)，同時(shí)快速輸液。龍玉輝報(bào)道〔15〕，當(dāng)患者發(fā)生心率減慢或血壓下降時(shí)，用麻黃素10～30 mg，阿托品0.5～1 mg分次靜脈注射，必要時(shí)靜滴多巴胺，一般均可糾正。硬膜外麻醉病人因其意識(shí)清醒，在急救時(shí)還應(yīng)做好心理護(hù)理，囑其深呼吸。術(shù)中一旦發(fā)生心搏驟停，應(yīng)立即經(jīng)膈下進(jìn)行心臟按壓，保持呼吸道通暢，力爭(zhēng)在最短時(shí)間內(nèi)使心肺復(fù)蘇成功〔16〕。

3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后護(hù)送病人至病房后應(yīng)認(rèn)真詳細(xì)的與病房護(hù)士做好交接班，尤其是病人術(shù)中的情況，因?yàn)樾g(shù)中病情的變化可能是術(shù)后護(hù)理問(wèn)題的主要原因。術(shù)后病房護(hù)士應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的心率、血壓變化，確保病人安全過(guò)渡，全面恢復(fù)。

4 小結(jié)

綜上所述，術(shù)前全面的身體評(píng)估，對(duì)可能引起膽心反射的因素進(jìn)行及時(shí)處理，重視麻醉方式的選擇及術(shù)前藥物的使用、消除患者緊張等精神因素；術(shù)中注意切口大小的選擇、重視緩解患者的緊張情緒，良好的術(shù)中配合，當(dāng)發(fā)生膽心反射時(shí)能及時(shí)有效處理是預(yù)防膽心反射保證患者生命安全的關(guān)鍵措施。因此術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全面而有效的護(hù)理干預(yù)可以最大限度的預(yù)防膽道手術(shù)中膽心反射的發(fā)生，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

〔1〕張中文，蔣兆彥，韓天權(quán)，等.膽石病的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素〔J〕.外科理論與實(shí)踐，2011，16（4）:408-411.

〔2〕龔平明，姚成禮，牛旭，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽心反射39例臨床防治體會(huì)〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（27）:5647-5649.

〔3〕王躍全，張培建，王紅鮮.膽道手術(shù)誘發(fā)膽心反射的發(fā)病機(jī)理及預(yù)防〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9（1）:90.

〔4〕林勇，羅建偉.膽道手術(shù)中膽心反射的防治體會(huì)〔J〕.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，8（8）:84.

〔5〕黃文斌.麻黃堿、阿托品對(duì)膽心反射的預(yù)防作用〔J〕.中外醫(yī)療，2009，28（14）：96.

〔6〕嚴(yán)宏立，范新，鞠興唐，等.膽道手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)〔J〕.中華肝膽外科雜志，2006，12（12）:809-813.

〔7〕付穎，張建宇，周其富.膽道系統(tǒng)手術(shù)擔(dān)心反射的發(fā)生及處理〔J〕.浙江醫(yī)學(xué)，2008，30（12）：1345.

〔8〕吳海江，崔寧，魏衛(wèi)，等.介入治療中引起膽心反射的發(fā)病機(jī)制及防治〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（5）：548.

〔9〕袁超，徐文，何亞輝.膽道手術(shù)進(jìn)腹前靜注阿托品預(yù)防膽心反射的觀察〔J〕.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（6）:394-395.

〔10〕李江，李倫，孫甜甜，等.阿托品預(yù)防膽心反射的系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔J〕.甘肅科技，2009，25（17）：159.

〔11〕董寅，繆金透，王充.膽道手術(shù)中預(yù)防膽心反射的臨床觀察〔J〕.肝膽外科雜志，2005，13（4）：303-304.

〔12〕王肇瑞，俞宏偉，賈峰.PTCD致膽心反射3例分析〔J〕.河北醫(yī)藥，2012，34（11）:1693.

〔13〕朱林忠，趙永軍，朱旭，等.介人治療惡性膽道梗阻時(shí)膽心反射的防治〔J〕.中華肝膽外科雜志，2013，19（5）：388.

〔14〕羅開(kāi)成，馬碧柱.8例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中誘發(fā)嚴(yán)重膽心反射搶救治療分析〔J〕.醫(yī)學(xué)信息，2014，27（1）:282.

〔15〕龍玉輝.膽道系統(tǒng)手術(shù)中膽心反射的預(yù)防與護(hù)理〔J〕.河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，23（1）:76-77.

〔16〕馬慧發(fā)，顧俊平.膽心綜合征17例臨床分析〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012，19（1）：56-57.

*通信作者：趙媛，副教授.

（責(zé)任編輯 李 楊）

Nursing Intervention of Bilicardiac Reflex in Biliary Tract Operations

WANG Yanshu，ZHAO Yuan*
（College of Nursing,Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To explore effective prevention and nursing intervention of bilicardiac reflex in biliary tract operations.Methods:Extensive studies and literature were consulted,combined with the author's own clinical nursing experience.Results:Preoperative complete physical assessment,the choice of anesthetic methods,the use of drugs,elimination of mental factors such as tension;intraoperative selection of incision,calmness of patients'nerves,good intraoperative coordination and timely and effective treatment of bilicardiac reflex were critical measures to ensure patient safety.Conclusion:Preoperative,intraoperative and postoperative comprehensive and effective nursing intervention could prevent the occurrence of the bilicardiac reflex in the biliary tract operations to a maximum degree and improve the quality of clinical care.

bilicardiac reflex;preoperative;intraoperative;nursing intervention

R472

A

1672-2345（2014）08-0071-03

10.3969∕j.issn.1672-2345.2014.08.024

2014-03-27

2014-04-23

王艷書(shū)，講師，主要從事外科護(hù)理學(xué)和急救護(hù)理學(xué)教學(xué)研究.