姚杰,石欣

(東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009)

失血性休克是大多數(shù)戰(zhàn)傷、創(chuàng)傷病人的死亡原因，早期進(jìn)行合理的救治能夠短期內(nèi)穩(wěn)定病人的病情，為后繼治療爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)提高休克病人的治療水平有重要意義。本文中作者對(duì)失血性休克早期液體復(fù)蘇相關(guān)研究予以綜述。

1 靜脈補(bǔ)液

1.1 等滲液研究進(jìn)展

Parkland公式提出應(yīng)用等滲鹽液作為電解質(zhì)溶液，等滲鹽液性質(zhì)與細(xì)胞外液相近，且費(fèi)用低，可糾正脫水和低鈉血癥，增加細(xì)胞外液，具有保護(hù)腎功能作用，是常用的復(fù)蘇液體；缺點(diǎn)是擴(kuò)容作用不佳，大量補(bǔ)液可能引起血白蛋白、紅細(xì)胞、凝血因子、血小板等過(guò)度稀釋?zhuān)后w進(jìn)入組織間隙引起肺、腦水腫等不良后果。大量等滲鹽液體(乳酸林格液等)復(fù)蘇的缺點(diǎn)不僅僅在于液體滲出毛細(xì)血管，導(dǎo)致腸道、心臟、肺組織水腫，引起腹腔和肢體間隙綜合征及急性呼吸窘迫綜合征，還包括影響細(xì)胞代謝、損害免疫功能等。同時(shí)，過(guò)量的乳酸林格液能激活中性粒細(xì)胞，增強(qiáng)炎癥介質(zhì)表達(dá)，導(dǎo)致廣泛的炎癥反應(yīng)，引起大量細(xì)胞凋亡。休克病人肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，乳酸林格液滲出進(jìn)入肺組織間隙造成肺組織水腫，損害肺組織換氣功能。所以，休克早期靜脈輸入大量乳酸林格液能增加感染、肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率。靜脈輸入乳酸林格液還會(huì)引起炎癥反應(yīng)，其原因可能是乳酸林格液中含有右旋乳酸，但左旋乳酸無(wú)此缺點(diǎn)，而現(xiàn)在臨床廣泛應(yīng)用的乳酸林格液中仍然含有右旋乳酸。因而，近期人們開(kāi)發(fā)醋酸或丙酮酸來(lái)代替乳酸作為復(fù)蘇液，但它們?cè)谛菘藦?fù)蘇中的作用仍需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證[1- 2]。美國(guó)IOM(Institute of Medicine)[3]提出去除乳酸林格液中右旋乳酸，同時(shí)降低左旋乳酸的含量而增加酮體作為復(fù)蘇液。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，使用上述液體復(fù)蘇肺細(xì)胞凋亡減少，細(xì)胞間黏附分子- 1的表達(dá)明顯降低。

1.2 高滲液研究進(jìn)展

高滲液利用滲透壓梯度使細(xì)胞內(nèi)液、組織間液轉(zhuǎn)變成細(xì)胞外液，能增加有效循環(huán)血容量，使補(bǔ)液量明顯降低；高滲狀態(tài)下還能降低血液黏滯度,增強(qiáng)心肌收縮力,使水腫的血管內(nèi)皮細(xì)胞消腫，毛細(xì)血管內(nèi)徑改變，疏通微循環(huán)，改善組織灌注減少顱內(nèi)高壓、腦水腫，利于現(xiàn)場(chǎng)施救，更適用于不宜大量補(bǔ)液的病人。Schroth 等[4]發(fā)現(xiàn)，小兒心臟手術(shù)后高滲鹽補(bǔ)液組多巴胺的使用量明顯比等滲鹽補(bǔ)液組少，可能與高滲鹽能增強(qiáng)心肌收縮功能有關(guān)。彭祝君等[5]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行高滲鹽補(bǔ)液能減少創(chuàng)傷失血性休克合并重度顱腦損傷病人的死亡。高滲鹽還能刺激血管改善循環(huán)系統(tǒng)，抑制早期中性粒細(xì)胞激活，減輕炎癥反應(yīng)；抑制巨噬細(xì)胞活化，減輕再灌注損傷和自由基損害[6]，降低血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及炎癥反應(yīng)，防止失血性休克后多器官功能不全的發(fā)生。但是，Legrand 等[7]對(duì)失血性休克鼠大動(dòng)脈血流量、腎血流量及腎氧耗等指標(biāo)研究指出，高滲鹽液體復(fù)蘇改善腎臟的氧合沒(méi)有比等滲鹽好，可能高滲鹽液體復(fù)蘇并不能從真正意義上改善腎臟血循環(huán)。Scheingraber 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉及手術(shù)期間的病人靜脈輸注高滲鹽后發(fā)生代謝性酸中毒，并證明與高氯血癥有關(guān)。還有文獻(xiàn)[9]報(bào)道，大量輸注高氯液體可能加重患者腎損傷的發(fā)生率。Krausz等[10]研究發(fā)現(xiàn)出血未完全控制即使用高滲鹽會(huì)增加出血量及死亡率，其出血量增加與靜脈輸入速度、輸入量和輸入方法有關(guān)，使用小劑量的高滲鹽緩慢輸入不會(huì)增加出血未控制休克動(dòng)物的出血量及死亡率。因此認(rèn)為在出血未完全控制前也可以適量使用高滲鹽，但必須控制輸入量及輸入速度。晶體液在失血性休克液體復(fù)蘇中占有重要地位，但僅晶體液不能真正改善微循環(huán)，它并不能真正達(dá)到液體復(fù)蘇的要求。缺點(diǎn)包括出血、高鈉及高氯血癥，刺激組織，可能引起血栓形成甚至致使機(jī)體組織壞死。在過(guò)量快速輸入時(shí)缺點(diǎn)更加明顯，還可能使死亡率增加。超量使用甚至使神經(jīng)細(xì)胞嚴(yán)重脫水，引起神志異常。

1.3 膠體液研究進(jìn)展

膠體液包括天然膠體及人工膠體。研究表明膠體液能減少中性粒細(xì)胞表達(dá)的黏附分子CD11b、CDl8及細(xì)胞間黏附分子- 1，具有良好免疫功效[11]。研究表明，血漿白蛋白對(duì)多臟器功能障礙患者的腎功能無(wú)明顯損害，而且可能降低膿毒癥患者的死亡率[12- 13]。但由于血漿具有來(lái)源困難、運(yùn)輸不便還可能傳染疾病等缺點(diǎn)，人工膠體應(yīng)運(yùn)而生。常使用的人工膠體包括羥乙基淀粉、右旋糖酐等。一般膠體不應(yīng)該過(guò)早應(yīng)用，否則易致細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，抑制細(xì)胞功能，過(guò)量膠體液會(huì)引起組織液丟失，并且有出血傾向。有研究人員[14]研究指出，早期應(yīng)用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇可降低死亡率，并不會(huì)發(fā)生顯著的凝血障礙。人工膠體作為血液替代品彌補(bǔ)了血液制品的缺點(diǎn)，然而關(guān)于失血性休克早期靜脈輸入膠體液是否優(yōu)于晶體液尚有爭(zhēng)議。Rizoli[15]分析了6個(gè)薈萃研究，指出膠體復(fù)蘇沒(méi)有比晶體液減少死亡率。Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)[16]也沒(méi)有膠體液較晶體液能減少病人死亡的綜述。但有研究發(fā)現(xiàn)，臨床大量應(yīng)用的羥乙基淀粉液6%HEs130(賀斯)會(huì)增加患者死亡率，且增加腎損害和出血風(fēng)險(xiǎn)[17- 18]。

2 口服補(bǔ)液研究進(jìn)展

口服補(bǔ)液無(wú)需嚴(yán)格無(wú)菌，只需以飲用水標(biāo)準(zhǔn)配制即可，所以在緊急情況下只需干凈水源就可以實(shí)施復(fù)蘇，為失血性休克患者贏取搶救時(shí)機(jī)；現(xiàn)在有人在研究降低口服補(bǔ)液量的問(wèn)題，取得了一定成果，口服補(bǔ)液復(fù)蘇可能會(huì)成為既方便運(yùn)輸又能進(jìn)行快速有效的休克復(fù)蘇的方法。Ramakrishna[19]研究使用口服鹽液對(duì)40%體表面積Ⅲ度燒傷豬進(jìn)行液體復(fù)蘇，發(fā)現(xiàn)口服鹽液復(fù)蘇后豬胃排空、腸吸收、血容量、尿量和血流動(dòng)力學(xué)均明顯改善。盡管口服補(bǔ)液復(fù)蘇已有較大進(jìn)展，但還存在以下問(wèn)題：(1) 僅僅通過(guò)口服補(bǔ)液可否復(fù)蘇嚴(yán)重休克病人；(2) 休克導(dǎo)致胃腸道缺血和口服液體吸收、排空減慢如何克服;(3) 口服補(bǔ)液后發(fā)生低鈉血癥等問(wèn)題如何解決;(4) 口服補(bǔ)液后引起血液稀釋對(duì)免疫功能抑制及后續(xù)治療的損害如何避免。因此，理想的口服液體不但需要迅速改善循環(huán)血量，還能提高胃排空、腸吸收、減少自由基和降低炎癥反應(yīng)功能，同時(shí)還應(yīng)具有容易耐受且無(wú)并發(fā)癥的特點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，口服液體中配入一些促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物可增加胃腸道血流和胃腸道的耐受;配入一些促進(jìn)小腸能量代謝的藥物可促進(jìn)小腸對(duì)電解質(zhì)的吸收;配入一些抗氧化劑能減少氧自由基生成和組織水腫，降低缺血再灌注損傷；配入一些免疫制劑可降低休克患者后期感染發(fā)生率，增強(qiáng)口服補(bǔ)液的療效，減少并發(fā)癥。有上述功能的藥物主要有：(1) 谷氨酰胺：人體內(nèi)最豐富的游離脂肪酸，作為腸黏膜、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的主要能量物質(zhì)，在休克患者體內(nèi)是休克狀態(tài)下小腸細(xì)胞的唯一能源，谷氨酰胺還能有效增加鈉鉀ATP酶活性，降低胃黏膜損傷，刺激腸黏膜修復(fù)，改善腸黏膜的通透性、保護(hù)腸黏膜完整及抑制腸源性感染[20]。(2) 生長(zhǎng)激素：由垂體產(chǎn)生，主要通過(guò)胰島素樣因子I發(fā)生作用，能減輕腸黏膜萎縮和細(xì)菌移位，提高腸黏膜功能[21]。(3) 卡巴膽堿：膽堿能激動(dòng)劑，能增加胃腸道血流，促進(jìn)胃腸道動(dòng)力，增加腸黏膜吸收，降低各臟器炎細(xì)胞浸潤(rùn)及組織損害[22- 23]。(4) 莫沙必利[24]：胃腸動(dòng)力藥，能作用于胃腸道平滑肌，促進(jìn)胃腸道排空。(5) 維生素C[25- 26]：維生素C可減少50%體表面積燒傷休克犬氧自由基產(chǎn)生，減輕組織水腫，降低缺血再灌注損害，減少并發(fā)癥。(6) 丙酮酸：新陳代謝的循環(huán)物質(zhì)，口服液體的可能理想成分。缺氧條件下，丙酮酸能在細(xì)胞漿內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗崽峁┠芰浚挥醒鯒l件下，丙酮酸在線粒體內(nèi)氧化脫羧成乙酰輔酶A，進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化為二氧化碳和水提供能量。丙酮酸能通過(guò)乙酰輔酶A及三羧酸循環(huán)進(jìn)行糖、脂肪及氨基酸間的相互轉(zhuǎn)化，還能清除氧自由基[27]。Venkataraman等[28]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，丙酮酸溶液可降低內(nèi)毒素誘發(fā)的感染性休克大鼠的炎癥反應(yīng)同時(shí)提高其生存時(shí)間。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中不管是由胃腸道還是靜脈補(bǔ)充丙酮酸鈉溶液，對(duì)腸道功能均有保護(hù)作用[29]。因此，失血性休克早期口服丙酮酸鈉溶液實(shí)施緊急液體復(fù)蘇意義重大。

3 總結(jié)與展望

總之，上述不同液體及不同補(bǔ)液途徑對(duì)失血性休克早期的治療各有千秋。靜脈補(bǔ)液能快速恢復(fù)有效循環(huán)血容量，但其有引起炎癥反應(yīng)等缺點(diǎn)；而口服補(bǔ)液對(duì)機(jī)體雖無(wú)明顯損害，但其補(bǔ)液效率有待提高。但在戰(zhàn)爭(zhēng)、自然災(zāi)害和重大交通事故等緊急情況下靜脈補(bǔ)液不能及時(shí)實(shí)施，口服補(bǔ)液從一定程度上能起到良好的復(fù)蘇效果。今后的研究重點(diǎn)可能是：靜脈輸注液如何避免炎癥反應(yīng)等弊端；口服液體如何被機(jī)體快速吸收等。目前在實(shí)際應(yīng)用中需將靜脈輸入等滲液、膠體液、高張溶液復(fù)蘇、口服補(bǔ)液復(fù)蘇及藥物維持生命治療有機(jī)結(jié)合，權(quán)衡利弊，綜合使用，高效進(jìn)行休克復(fù)蘇，降低病死率。

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