郭琛 陳傳本 王洋郁

惡性腫瘤是一種發(fā)病機(jī)制尚未完全明確的全身性疾病，需要針對疾病不同階段進(jìn)行干預(yù)治療?，F(xiàn)階段單一診療手段已顯現(xiàn)出對惡性腫瘤治療的局限性，運(yùn)用多學(xué)科綜合治療成為進(jìn)一步提高腫瘤治愈率和患者生存質(zhì)量的迫切需要。腫瘤綜合治療的概念自20 世紀(jì)中后期提出后，得到了廣大腫瘤防治工作者的認(rèn)可，為更好地提高腫瘤防治水平，近十年來福建省腫瘤醫(yī)院積極地探索與實(shí)踐綜合治療在臨床上的應(yīng)用與推廣。

1 惡性腫瘤綜合治療的定義

惡性腫瘤的綜合治療是根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、分期和發(fā)展趨勢，合理地、有計(jì)劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段（手術(shù)、放療、化療等），對患者進(jìn)行的治療。開展規(guī)范化綜合治療可以較大幅度地提高惡性腫瘤的治療效果，提高治愈率和改善患者的生活質(zhì)量，并減少患者不必要的開支[1]。

2 實(shí)施綜合治療的意義

2.1 盡可能地提高患者的生存率和生存質(zhì)量。綜合治療使不同診療手段的醫(yī)師能夠在同一時(shí)間看到患者全部的臨床診斷資料，及時(shí)對患者進(jìn)行臨床分期，制定合理的治療方案，提高腫瘤患者的治愈率和生存期，改善其生活質(zhì)量。

2.2 有利于提高單病種診療水平，提升醫(yī)院核心競爭力。強(qiáng)調(diào)腫瘤綜合治療規(guī)范化，有利于醫(yī)務(wù)人員將有限的時(shí)間和精力集中于單病種新理論的研究和新技術(shù)的開展，在較短的時(shí)間內(nèi)使專業(yè)水平得到較大幅度的提高，增強(qiáng)醫(yī)院的競爭力和影響力[2]。

2.3 綜合治療的流程能讓患者充分了解治療方案的制定過程，有利于增加其對醫(yī)生和治療方案的信任，以便積極配合治療，促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的建立。

3 本院綜合治療工作開展階段

福建省腫瘤醫(yī)院綜合治療工作近十年來經(jīng)歷3 個(gè)階段：(1)第一階段：全面推廣綜合治療概念并初步運(yùn)用于實(shí)踐。我院對所有腫瘤病例展開綜合治療討論，制定綜合治療方案。通過大力度、突破性地推廣腫瘤綜合治療，使得全體醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)于實(shí)踐中接受、理解綜合治療的概念。(2)第二階段：重點(diǎn)在于以腫瘤綜合治療指南為指導(dǎo)對醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)突出綜合治療的規(guī)范化。強(qiáng)調(diào)以各綜合治療小組牽頭對相關(guān)病例進(jìn)行抽查，提高腫瘤綜合治療質(zhì)量，并開展多學(xué)科參與的臨床科研工作。(3)第三階段：即以綜合治療工作為手段、平臺(tái)，把人才建設(shè)、學(xué)科發(fā)展作為重點(diǎn)，把為患者提供規(guī)范化綜合治療提高到“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”建設(shè)的高度來認(rèn)識(shí)，開展多學(xué)科參加的腫瘤專病門診，以及全院性疑難病例討論。

4 開展綜合治療的實(shí)踐

4.1 組織形式 在管理組織上，醫(yī)院設(shè)綜合治療指導(dǎo)委員會(huì)，下設(shè)辦公室，掛靠醫(yī)務(wù)科。在臨床上，以單病種專業(yè)組的形式開展綜合治療。根據(jù)惡性腫瘤發(fā)病率的情況，結(jié)合臨床工作實(shí)際，我院先后成立肺癌、乳腺癌、胃、大腸腫瘤、肝癌暨介入治療、淋巴瘤、頭頸部腫瘤、婦科宮頸癌、食管癌8 個(gè)惡性腫瘤綜合治療小組。小組由組長、副組長、秘書、成員組成，小組成員原則上要求具有副高以上職稱。通過民主推薦、指定、競聘等方式產(chǎn)生，經(jīng)醫(yī)院綜合治療指導(dǎo)委員會(huì)研究討論后公布。

4.2 制度建設(shè) 本院將綜合治療討論制度作為醫(yī)院的核心制度，制定《福建省腫瘤醫(yī)院綜合治療管理實(shí)施辦法》，對綜合治療小組的職責(zé)、工作安排、工作評價(jià)作明確規(guī)定。

實(shí)施辦法規(guī)定綜合治療小組職責(zé)包括：(1)制定診療指南：制定并修訂《常見惡性腫瘤綜合治療指南與實(shí)施》，并將其作為本院綜合治療工作的指南；(2)確定本學(xué)科的發(fā)展方向及工作計(jì)劃；(3)開展多學(xué)科參與協(xié)作的科研課題研究，組織申報(bào)課題，并協(xié)調(diào)本專業(yè)的臨床研究及推廣研究成果及所得經(jīng)驗(yàn)；(4)組織學(xué)術(shù)講座（每年至少2 次），介紹本專業(yè)最新的研究進(jìn)展及新技術(shù)；(5)組織本專業(yè)的疑難病例以及特殊病例的討論，制定綜合治療方案；(6)協(xié)助醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦開展相關(guān)病種質(zhì)量控制，從本專業(yè)角度對全院涉及該專業(yè)的腫瘤診療進(jìn)行質(zhì)控檢查，并參與對糾紛病例的討論；(7)每年年初有工作計(jì)劃，年底有工作總結(jié)。

在綜合治療小組工作安排上，規(guī)定每個(gè)綜合治療小組每年活動(dòng)不低于12 次，每次活動(dòng)保證70%以上成員參加，小組成員年出席率達(dá)70%以上。每次活動(dòng)由組長或副組長主持，所有成員應(yīng)準(zhǔn)時(shí)參加，秘書負(fù)責(zé)日常工作并做好討論記錄及登記工作。

在綜合治療小組工作評價(jià)上，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦對綜合治療小組日常工作進(jìn)行督導(dǎo)。綜合治療指導(dǎo)委員會(huì)每年底將對綜合治療小組工作進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)包括學(xué)術(shù)、科研、臨床指導(dǎo)、質(zhì)控等方面。

4.3 開展綜合治療專項(xiàng)活動(dòng) 本院在日常診療工作基礎(chǔ)上，以專項(xiàng)活動(dòng)的形式持續(xù)推進(jìn)腫瘤綜合治療的開展，并通過醫(yī)院文件下發(fā)專項(xiàng)活動(dòng)通知。醫(yī)院對專項(xiàng)活動(dòng)的指導(dǎo)思想、組織機(jī)構(gòu)、活動(dòng)內(nèi)容、組織實(shí)施、總結(jié)評估進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定，要求各綜合治療小組嚴(yán)格按照腫瘤綜合治療專項(xiàng)活動(dòng)方案及各項(xiàng)相關(guān)制度開展診療活動(dòng)，并于次年年初，對專項(xiàng)活動(dòng)開展情況進(jìn)行總結(jié)。專項(xiàng)活動(dòng)的開展是綜合治療日常工作的有機(jī)補(bǔ)充，對綜合治療工作起到督導(dǎo)和促進(jìn)作用。

4.4 組織本專業(yè)疑難病例、特殊病例討論 各綜合治療小組多次開展疑難病例討論，通過組織外科、放療科、化療科專家大會(huì)診，結(jié)合相關(guān)專業(yè)知識(shí)、診療新技術(shù)、新進(jìn)展，為患者制定規(guī)范化、合理的治療方案。病例討論使各治療組間銜接緊密，以患者為中心，提高效率，把真正的方便留給了患者。

4.5 加強(qiáng)人才培養(yǎng)、提高科研水平，建設(shè)重點(diǎn)?？?本院始終把人才培養(yǎng)作為醫(yī)院發(fā)展的重點(diǎn)，鼓勵(lì)醫(yī)生積極參加大型學(xué)術(shù)會(huì)議、舉辦專題講座。同時(shí)，醫(yī)院還鼓勵(lì)醫(yī)師積極申報(bào)科研課題、參加臨床試驗(yàn)，努力提高腫瘤診治水平。例如肺癌綜合治療小組參加多項(xiàng)國際、國內(nèi)肺癌綜合治療的臨床研究及新藥試驗(yàn)，在國內(nèi)同行業(yè)中贏得廣泛贊譽(yù)，為建設(shè)重點(diǎn)?？拼蛳聢?jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4.6 綜合治療的質(zhì)量控制 質(zhì)量控制是保證綜合治療落實(shí)到位的關(guān)鍵，也是綜合治療制度實(shí)施過程中的一個(gè)難點(diǎn)。本院把綜合治療的質(zhì)量控制納入“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”的考核體系之中，如：對病例抽查中發(fā)現(xiàn)治療過程存在問題的主診組根據(jù)主診醫(yī)師組工作質(zhì)量評價(jià)實(shí)施辦法扣各主診組工作質(zhì)量分，以此有效監(jiān)控和改進(jìn)診療行為，防止制度流于形式。本院質(zhì)量控制分為3 部分進(jìn)行：(1)院級監(jiān)控，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦根據(jù)各綜合組的工作方案、條例，組織專家定期抽查各綜合治療小組運(yùn)行情況和相關(guān)治療小組執(zhí)行綜合治療組討論意見情況；(2)綜合治療小組監(jiān)控，由小組成員抽查病歷；(3)監(jiān)控各科患者出院流失率，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)向患者宣傳綜合治療的必要性。

自綜合治療開展以來，本院每季度對綜合治療的運(yùn)行情況進(jìn)行檢查，主要對首診病例進(jìn)行抽查。抽查內(nèi)容包括是否遵循綜合治療原則規(guī)范化診斷；是否規(guī)范化檢查；是否規(guī)范化治療等。2011 年，醫(yī)院質(zhì)控辦配合7 個(gè)綜合治療小組對相關(guān)病種病例就腫瘤綜合治療情況進(jìn)行抽查，共抽取771 份病例。抽查結(jié)果顯示大部分病例都能按福建省腫瘤醫(yī)院常見腫瘤綜合治療診治規(guī)范進(jìn)行診療，對存在問題醫(yī)院質(zhì)控辦進(jìn)行通報(bào)，督促相關(guān)綜合治療小組改進(jìn)。

5 綜合治療工作取得的成效

5.1 建立較為完善的綜合治療管理制度和考核體系。通過幾年來努力，綜合治療已經(jīng)融入到醫(yī)院管理的各項(xiàng)工作中，包括主診醫(yī)師管理制度、醫(yī)德考評制度等，成為福建省腫瘤醫(yī)院建設(shè)先進(jìn)腫瘤?？漆t(yī)院的重要管理模式。

5.2 本院惡性腫瘤治療效果不斷提高，腫瘤患者生存率處于國內(nèi)先進(jìn)水平。本院惡性腫瘤的治療水平有了較大提升，得益于對綜合治療理念的深刻認(rèn)識(shí)以及對腫瘤規(guī)范化治療的不斷踐行。在綜合治療模式下不同科室的醫(yī)師對患者的病情有全面而細(xì)致的了解，能夠在治療前更準(zhǔn)確地進(jìn)行分期和臨床評估，這是提高治愈率和生存期的基礎(chǔ)，同時(shí)在治療過程中密切監(jiān)測治療效果，階段性地調(diào)整治療方案，也使得患者成為最大受益者。

5.3 規(guī)范化綜合治療水平的提高，帶動(dòng)了合理診斷，合理治療，減少患者醫(yī)療費(fèi)用。綜合治療嚴(yán)格遵循《常見惡性腫瘤綜合治療指南與實(shí)施》，有效打破了各科室先入為主的診斷理念，制定治療方案時(shí)全面考慮患者身體情況、腫瘤進(jìn)展情況，了解患者對治療的要求與期待以及患者家庭的經(jīng)濟(jì)情況，避免過度治療或治療不足給患者帶來身體上的損害和經(jīng)濟(jì)上不必要的負(fù)擔(dān)。2005-2006年，本院連續(xù)兩年實(shí)現(xiàn)費(fèi)用零增長，2007-2010 年每門診次均費(fèi)用、出院者平均費(fèi)用控制在規(guī)定水平，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5.4 本院綜合治療工作受到國內(nèi)同行業(yè)的好評。為體現(xiàn)腫瘤?？漆t(yī)院在腫瘤診治上專業(yè)、精確、綜合等特色，福建省腫瘤醫(yī)院在推廣腫瘤綜合治療上不遺余力。近年來多次與國內(nèi)許多腫瘤專科醫(yī)院就綜合治療交流經(jīng)驗(yàn)，不斷總結(jié)與創(chuàng)新，以期最大限度地利用有限醫(yī)療資源，重新整合，優(yōu)化配置，充分發(fā)揮綜合治療的效用，提高醫(yī)院核心競爭力。

[1]應(yīng)敏剛.常見惡性腫瘤綜合治療指南與實(shí)施[S].福建：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2011.

[2]強(qiáng)福林，吳志軍，顧智偉.腫瘤單病種多學(xué)科綜合治療模式的探索[J].中國腫瘤，2007，16(1 l)：881-883.