古金華

多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)重疊抗磷脂綜合征(antiphosphplipid syndrome，APS)，臨床少見(jiàn)，發(fā)生率低，現(xiàn)報(bào)告1 例多發(fā)性肌炎重疊抗磷脂綜合征合并腎臟損害患者的臨床資料，并分析其臨床特點(diǎn)。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者女性，26 歲，因全身肌痛、乏力伴下蹲困難4 年，加重2+月，于2012 年3 月16 日入院?；颊?+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身肌肉疼痛，伴乏力，下蹲及起立困難，活動(dòng)后明顯加重，無(wú)皮疹，就診于華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，查肌酸激酶（CK）2700 IU/L，診斷為“多發(fā)性肌炎”，口服強(qiáng)的松60 mg/d、甲氨蝶呤10 mg/w治療，病情緩解，因孕妊需要于2 年前停藥，停藥6月后懷孕，但孕12 周時(shí)自然流產(chǎn)，查CK 1417 IU/L，再次按原方案治療，病情緩解不明顯，2+月前，患者自覺(jué)肌痛乏力加重，為進(jìn)一步診治入華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科。

1.2 體格檢查 生命體征正常，無(wú)皮疹，無(wú)口腔潰瘍，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心濁音界不大，心率78 次／min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾未及；?？撇轶w：雙上肢肌肉壓痛，肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌肉壓痛明顯，以臀部為甚，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，走平路無(wú)明顯受限，但不能自由下蹲、起立，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫壓痛。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)示：WBC 8.88×109/L、Hb 106 g／L、PLT 185×109／L；尿常規(guī)示：pro+，24 h尿蛋白定量：0.46 g，血生化示：ALB 32.7 g／L、CK 2763 IU/L、AST 85 IU/L、ALT 100 IU/L、GGT 61 IU/L、LDH 490 IU/L、BUN 5.57 mmol／L、SCr 35.7 umol／L、Cys-C 1.57 mg/L，補(bǔ)體C 3：0.638 g／L，C 4：0.132 g／L，CRP：14.3 mg／L，ESR：67 mm／h，抗核抗體(ANA)：1∶100（斑點(diǎn)型），抗可提取核抗原(ENA)抗體：抗SSA抗體+、抗Jo-1 抗體++、抗Rib抗體+++，抗心磷脂抗體166.749 RU/ml（12 RU/ml），抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）-；胸部HRCT：雙肺間質(zhì)纖維化改變，雙側(cè)胸膜及心包增厚；肌電圖：雙下肢呈肌源性損害；腹部B超：肝膽胰脾雙腎未見(jiàn)異常。

給予甲潑尼龍500 mg／d沖擊治療3 d，環(huán)磷酰胺1000 mg/d沖擊治療1 d；之后口服強(qiáng)的松40 m g/d，羥氯喹20 0 m g bid,11 d后患者患者肌痛好轉(zhuǎn)，復(fù)查CK 777 IU/L出院。院外繼續(xù)強(qiáng)的松及羥氯喹治療，目前仍在隨訪中。

2 討論

多發(fā)性肌炎國(guó)外報(bào)道的發(fā)病率約為0.6～1/萬(wàn)，PM與APS的臨床表現(xiàn)、血清學(xué)標(biāo)志物、HLA表型、病理生理學(xué)過(guò)程均不同，因此兩者重疊的發(fā)生率很低；本例患者分別符合Bohen/Peter建議PM/DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]和Sapporo APS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，診斷多發(fā)性肌炎合并抗磷脂綜合征明確。

基因、環(huán)境(如微生物感染)及其他因素共同作用，誘發(fā)了自身免疫的異常，導(dǎo)致PM的發(fā)生[3-4]，而APS多繼發(fā)于其他結(jié)締組織病，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，但兩種疾病出現(xiàn)的間隔時(shí)間不等，無(wú)規(guī)律可循，確切發(fā)病機(jī)制需進(jìn)一步研究。T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)在多發(fā)性肌炎的免疫病理?yè)p傷過(guò)程中發(fā)揮重要作用，PM患者受累肌纖維表達(dá)MHC-1 分子明顯上調(diào)[5]，周圍有大量的CD+8 T細(xì)胞浸潤(rùn)，這種T細(xì)胞具有很強(qiáng)的肌細(xì)胞毒性，被稱為肌炎特異性T細(xì)胞。目前認(rèn)為是被肌炎特異性自身抗原刺激選擇后在原位被克隆和擴(kuò)增的，它分泌大量穿孔素，并協(xié)同泛素-蛋白酶體系統(tǒng)，降解破壞肌纖維[6-7]。PM常累及胃腸道、心肌，并發(fā)肺間質(zhì)病變[8]，但累及腎臟少見(jiàn)。近17 年來(lái)，我國(guó)僅報(bào)道10 余例有腎臟損害的多發(fā)性肌炎病例，國(guó)外大組和個(gè)案報(bào)道也不多見(jiàn)[9]?？沽字C合征是一種以反復(fù)動(dòng)靜脈血栓形成、自發(fā)性流產(chǎn)、血小板減少以及持續(xù)性血清抗磷脂抗體（Antiphospholipid antibodies,APA）陽(yáng)性為主要特征的非炎癥性自身免疫疾病。APS基本病理改變?yōu)檠軆?nèi)血栓形成，而不是血管炎，APS臨床表現(xiàn)取決于受累血管的種類、部位和大小，可累及人體所有臟器和系統(tǒng)。靜脈血栓形成以下肢深靜脈最常見(jiàn)，還可見(jiàn)于腎臟、肝臟和視網(wǎng)膜，動(dòng)脈血栓多見(jiàn)于腦及上肢。胎盤血管血栓導(dǎo)致胎盤功能不全，可引起習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎；但原發(fā)性APS并發(fā)腎臟損害未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，可能與發(fā)病率低有關(guān)。本例患者既有明顯肌肉受累，也并發(fā)自然流產(chǎn)，提示臨床表現(xiàn)及治療的復(fù)雜性；抗JO-1 抗體為PM特異性抗體之一，抗JO-1 抗體與PM合并肺間質(zhì)病變（ILD）相關(guān)，在抗JO-1 抗體陽(yáng)性的PM患者中，ILD的發(fā)生率可高達(dá)66%～73.3%[10]。本例患者HRCT示雙肺纖維化，合并肺間質(zhì)病變；APS中aCL抗體、抗β2-GP1 抗體和LA的陽(yáng)性率分別為61.5%、61.5%和35.4%，其所針對(duì)的靶抗原可為組織型纖溶酶原激活劑、β2糖蛋白1、凝血酶／凝血酶原、纖溶酶／纖溶酶原、血栓調(diào)節(jié)素和蛋白C等凝血過(guò)程相關(guān)因子。APL可能一方面通過(guò)與凝血酶、蛋白C的結(jié)合而抑制凝血途徑的負(fù)反饋調(diào)節(jié)環(huán)路，促進(jìn)血栓的形成；另一方面，也可能是更重要的機(jī)制為高親和力抗纖溶酶抗體可抑制纖溶酶的活性，從而降低纖溶系統(tǒng)對(duì)纖維蛋白的降解作用而促進(jìn)血栓形成[11]。對(duì)高危人群，必須排除APA假陽(yáng)性，如感染[12]等。有研究已確定APA的基因位點(diǎn)[13]，基因檢測(cè)是否應(yīng)該列入產(chǎn)前檢查值得期待，同時(shí)綜合APA評(píng)分對(duì)血栓形成是一個(gè)可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)[14]。所以綜合分析，早期、正確的診斷和及時(shí)的抗凝治療能預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，提高胎兒存活率及改善母親預(yù)后[15]。本例患者抗aCL抗體顯著升高，推測(cè)與2 年前自然流產(chǎn)相關(guān)，但目前無(wú)APS臨床表現(xiàn)，是否積極抗凝治療及如何監(jiān)測(cè)需要進(jìn)一步研究。補(bǔ)體系統(tǒng)與APS及PM相關(guān)性小，但在本例患者，補(bǔ)體C3 水平下降，提示補(bǔ)體系統(tǒng)激活，免疫功能紊亂嚴(yán)重，可能參與腎臟損害，且ANA 1∶100 陽(yáng)性、抗SSA抗體+、抗Rib抗體+++，如果病情繼續(xù)進(jìn)展，是否會(huì)重疊系統(tǒng)性紅斑狼瘡，需密切隨訪，并加強(qiáng)對(duì)系統(tǒng)性內(nèi)臟病變監(jiān)測(cè)。治療PM用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，APS患者一般單純抗凝治療，嚴(yán)重患者需使用免疫球蛋白。本例患者聯(lián)合使用強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺及羥氯喹治療，病情好轉(zhuǎn)，但其遠(yuǎn)期預(yù)后尚待進(jìn)一步觀察，如何監(jiān)測(cè)、評(píng)估病情活動(dòng)狀態(tài)，是否抗凝治療及再次妊娠時(shí)機(jī)也需要繼續(xù)研究?？傊琍M重疊APS在臨床少見(jiàn)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。

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