謝漢東

(重慶松藻煤電公司總醫(yī)院，重慶 401445)

重癥急性胰腺炎36例治療體會

謝漢東

(重慶松藻煤電公司總醫(yī)院，重慶 401445)

目的:探討重癥急性胰腺炎的臨床特點和治療方法。方法:回顧性分析36例重癥急性胰腺炎患者的治療資料。結(jié)果:綜合性保守治療24例，3例死亡(12.5%，3/24);手術治療12例，1例死亡(8.3%，1/12)。死亡原因包括多臟器功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克、應激性潰瘍上消化道大出血等。結(jié)論:重癥急性胰腺炎應據(jù)病情強調(diào)“個體化”治療原則，把握好手術適應證和手術時機是提高重癥急性胰腺炎治愈率和降低病死率的關鍵。

重癥急性胰腺炎;非手術治療;手術治療;體會

重癥胰腺炎(SAP)病理生理復雜，病情進展迅速且多變，病情兇險、并發(fā)癥多、死亡率高，是一種兇險的急腹癥。近年來，SAP的死亡率有所下降，但仍在10%-20%。我院于2007年-2013年9月共收治SAP患者36例，為進一步探討SAP更為合理的治療方法，本研究回顧分析了36例SAP患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例SAP患者，男24例、女12例，年齡21-65歲，平均47歲。病因:膽道系統(tǒng)病癥18例，暴飲暴食14例，無明顯誘因4例。發(fā)病距入院時間8-46h(平均23h)。全組病例均有急性上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性發(fā)作，明顯的腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腹脹，腸鳴音減弱或消失。

1.2 診斷標準 根據(jù)中華醫(yī)學會外科學會胰腺病學組1999年重癥急性胰腺炎的診斷標準，有無臟器功能障礙分為Ⅰ級和Ⅱ級[1]。本組中Ⅰ級21例，Ⅱ級15例。本組病例均具有重癥急性胰腺炎的臨床癥狀和體征;并經(jīng)腹腔穿刺抽得血性腹水和高含量淀粉酶;B超示胰腺回聲增強，胰周液體滲出或胰周大量氣體;CT檢查胰腺腫大，胰實質(zhì)密度不均，胰周有大量滲出和腹水;或剖腹探查手術確診。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術治療:⑴積極抗休克，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。⑵禁食，持續(xù)胃腸減壓。⑶應用生長抑素、奧美拉唑、山莨菪堿、5-FU抑制消化腺分泌。⑷胃腸外營養(yǎng)支持治療，補充血漿及白蛋白，貧血者予以全血，以葡萄糖、氨基酸為主要熱源;視患者血脂情況于3天左右開始補充脂肪乳劑，部分嚴重脂血者須待血脂正常后方能給予。⑸選用易通過血胰屏障的廣譜抗生素，使用喹諾酮類或頭孢三代加甲硝唑。⑹改善胰腺微循環(huán)，以丹參注射液靜滴保護器官功能。⑺早期短程應用糖皮質(zhì)激素。⑻生大黃胃管內(nèi)注入和灌腸，或口服33%硫酸鎂導瀉。

1.3.2 手術治療:包括單純引流術、胰腺被膜切開減壓，胰腺松動，清除壞死組織，大量鹽水沖洗及腹腔多管多處引流術;行右下腹引流術3例，左下腹引流術1例，胰被膜切開，胰床松動加胰腺壞死組織清除3例，1例行“三造瘺(膽總管、胃、空腸造瘺)”、膽囊切除，4例行膽道探查、“T”型管引流。術后需行綜合性治療措施，尤其是靜脈營養(yǎng)和空腸營養(yǎng)的維持，抗生素的預防性多聯(lián)使用，并注意真菌感染并發(fā)的可能。

1.4 療效標準 腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀消失，無腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等，實驗室檢查指標恢復正常(包括血、尿淀粉酶，白細胞計數(shù)，肝、腎功能等)，B超及CT證實胰腺炎征象消失或好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

綜合性保守治療24例，其中3例死亡(12.5%，3/24)，2例并發(fā)假性胰腺囊腫，6周后均行囊腫空腸吻合術后治愈;死亡原因:多臟器功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、感染性休克等。手術治療12例，9例痊愈，2例形成假性胰腺囊腫，1例死亡(8.3%，1/12);死亡原因為應激性潰瘍上消化道大出血。

3 討論

3.1 重癥急性胰腺炎的非手術治療 在重癥急性胰腺炎的早期各種病因引起胰腺內(nèi)多種酶原激活，刺激各種炎癥細胞不斷釋放細胞因子，形成一系列連續(xù)炎癥反應綜合征，導致多器官功能障礙。根據(jù)臨床病理過程可劃分為急性反應期、全身感染期及殘余感染期。發(fā)病早期實施手術不但不能阻止病情的發(fā)展，反而會因為手術創(chuàng)傷和應激反應加重局部和全身的炎癥反應，同時手術又可誘發(fā)繼發(fā)性感染，導致肺、心、腎器官的功能衰竭。因此，在重癥急性胰腺炎的早期應采取非手術療法。

3.1.1 抗休克、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡:糾正內(nèi)環(huán)境紊亂和改善器官功能損害是非手術治療的關鍵。選用平衡鹽液或等滲鹽水大量、快速輸入，為維持血循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，應用新鮮血漿及白蛋白以提高血漿膠體滲透壓，維持有效血循環(huán)。

3.1.2 胰腺休息療法:包括禁食水、維持胃腸減壓;常規(guī)應用含抗酶性物質(zhì)的藥物、減少酶性物質(zhì)的分泌，應用生長抑素、5-FU、山莨菪堿等藥物抑制胰腺外分泌，減輕對全身器官的損害;常規(guī)應用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，預防和治療消化道出血。

3.1.3 鎮(zhèn)痛解痙:單獨應用阿托品效果較差，常與哌替啶(50-100mg)或異丙嗪(25-50mg)合并使用，必要時超過6h可重復注射;另外，阿托品還具有減少胰液分泌的作用。

3.1.4 營養(yǎng)支持治療:前3d以葡萄糖、氨基酸為主要熱源，脂肪乳劑視患者血脂情況于3d后開始補給，部分嚴重脂血者須待血脂正常后方能給予。針對患者嚴重腹脹及機體高分解狀態(tài)，疾病早期給予TPN治療，隨著腸功能的恢復，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，可在屈氏韌帶遠端30cm以上放置鼻空腸管或術中放置空腸造瘺管，以預防腸黏膜屏障損害。

3.1.5 抗生素:選用能通過血胰屏障的廣譜抗生素，如環(huán)丙沙星、甲硝唑、三代頭孢菌素等，并且要2-3種聯(lián)合應用。在治療中應注意SAP真菌感染發(fā)生率明顯增高，已成為SAP后期死亡的主要原因之一。

3.1.6 改善微循環(huán):給予低分子右旋糖酐或復方丹參以改善重要臟器的微循環(huán)，一方面可改善肺微循環(huán)狀態(tài)，另一方面可減輕肺水腫，有利于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療。

3.1.7 監(jiān)測呼吸功能和腎功能:早期給予吸氧，以提高血氧濃度，病人出現(xiàn)呼吸頻率加快或煩躁不安，應重視發(fā)生ARDS的可能。每日監(jiān)測血氣分析，觀察動脈氧分壓的變化，如PaO2＜8kPa，應考慮采用人工機械通氣以糾正缺氧。同時監(jiān)測腎功能，如血容量補足之后仍有尿少，要及時應用血管活性藥物或利尿劑。

3.1.8 中醫(yī)中藥:采用活血化瘀、清熱解毒的方法可改善胰腺循環(huán)，常用丹參注射液;采用生大黃胃管內(nèi)注入和灌腸，或口服33%硫酸鎂，以恢復胃腸功能，對防止腸道細菌易位引發(fā)感染有明顯作用。

3.1.9 應用糖皮質(zhì)激素:臨床實踐表明激素對SAP治療有明顯效果，它能緩解部分感染患者中毒癥狀，并可能逆轉(zhuǎn)某些患者的全身炎癥反應綜合征(SIRS)。本組患者早期給予大劑量地塞米松50-80mg/d，共3-5d，具體指征:腎上腺功能減退、嚴重呼吸困難或發(fā)生ARDS、休克加重、中毒癥狀明顯。

3.1.10 應用血液濾過和腹膜透析:血液凈化技術能明顯改善SAP患者單核細胞的功能，重建機體免疫系統(tǒng)的內(nèi)穩(wěn)定，同時非選擇性的清除多種促炎因子，從而控制SIRS，維持血液動力學的穩(wěn)定，防止多器官功能障礙綜合征(MODS)。

3.2 手術治療

3.2.1 SAP外科干預的手術時機:手術在SAP的治療中仍起著不可替代的作用:⑴手術可解除膽道梗阻，降低胰管內(nèi)的壓力，利于胰液引流;⑵手術可引流膿液，減輕感染，降低炎癥反應，減少炎細胞因子的釋放，降低細胞因子連鎖反應的強度，從而減輕加重胰腺炎的因素;⑶手術能清除壞死組織，從而減少吸收反應和炎癥反應，降低機體消耗，避免造成局部糜爛、潰瘍甚至出血;⑷止血，包括應激性潰瘍引起的胃腸道出血，局部糜爛、潰瘍引起的創(chuàng)面出血，腹腔血管破裂出血(多見于脾動靜脈、胰腺上下血管等)。因此，對于有下列情況者應行急癥手術:①有明顯胰腺出血壞死表現(xiàn)，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征;②出現(xiàn)休克臨床征象;③黃疸繼續(xù)加深;④非手術治療過程中病情進一步惡化;⑤有重癥膽管炎或疑有膽囊壞死穿孔。

3.2.2 術式的選擇:采用何種手術方式能夠達到最佳療效、降低病死率，大多數(shù)學者比較贊同張圣道[2]的個體化治療方案。常用的手術方式有以下幾種:①內(nèi)鏡治療:內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石，是膽源性重癥急性胰腺炎的首選治療措施，同時放置內(nèi)支架或放置鼻膽管引流。②經(jīng)皮穿刺置管引流:B超引導下經(jīng)皮穿刺置管引流。③腹腔鏡治療:可完成膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流、小網(wǎng)膜囊及腹腔引流，甚至胰腺壞死組織清除等手術。④剖腹手術:切開胰腺被膜，胰床松動加胰周腹腔多管引流腹腔灌洗，胰床松動加胰腺壞死組織清除，胰床松動加膽道引流、膽囊切除。雖然這種術式對病人的打擊較大，但仍是無微創(chuàng)手術條件的基層醫(yī)院治療SAP的主要手段⑤左、右大麥氏切口引流術。

3.3 圍手術期處理及并發(fā)癥的防治 重視SAP圍手術期的正確處理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，降低病死率。圍手術期應注意以下情況:①重視抗休克、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持及胰酶抑制劑的適時適量應用。②監(jiān)測呼吸、循環(huán)功能，維持腎功能等均可為手術贏得時機和保證。③術后確保引流管的暢通，可減少和杜絕胰腺滲液的潴留，減少感染源及胰周膿腫、假性胰腺囊腫形成的機會。④根據(jù)引流物的量及B超檢查結(jié)果適時拔管。

總之，重癥急性胰腺炎的治療，不應機械的以保守或手術治療為主導，應結(jié)合病人的實際情況，同時動態(tài)觀察患者的病情變化，綜合考慮，實施個體化的治療方案;同時，根據(jù)不同的病程階段采用相應的治療方法，從而提高重癥急性胰腺炎的整體治療水平。

[1]中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準(1996年第二次方案)[J].中華外科雜志1997，35(12):773-775.

[2]張圣道，張臣烈，湯耀卿，等.急性壞死性胰腺炎外科治療20年經(jīng)驗總結(jié)[J].外科，1996，1(3):69-72.

EXPERIENCE IN TREATMENT OF 36 CASES SEVERE ACUTE PANCREATITIS

XIE Han-dong
(General Hospital of Chongoing Songzao Coal and Electricity Company, Chongqin 401445, China)

Objective:To investigate the clinical features and treatments of severe acute pancreatitis.Methods:The clinical data of 36 severe acute pancreatitis patients were retrospectively analyzed.Results:24 patients received comprehensive conservative treatments, among which 3 patients died, and the death rate was 12.5% (3/24); 12 patients received surgical therapy, and 1 patient died, the death rate was 8.3% (1/12). The causes of death included multiple organ failure, acute respiratory distress syndrome, infectious shock and stress ulcer upper gastrointestinal bleeding.Conclusions:Severe acute pancreatitis should adopt personalized treatment planning. It is the key to improve cure rate and reduce mortality that grasp surgical indications and surgical timing.

Severe acute pancreatitis; Non operation; Operation; Experience

R657.5

A

1004-6879(2014)03-0217-03

2013-10-16)