孫逸雨，佟繼銘，張樹峰△

(1.河北聯(lián)合大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北唐山 063009;2.承德醫(yī)學(xué)院)

中醫(yī)中藥

中藥“十八反”中“反”、“攻”、“戰(zhàn)”、“叛”關(guān)系探悉

孫逸雨1、2，佟繼銘2，張樹峰2△

(1.河北聯(lián)合大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北唐山 063009;2.承德醫(yī)學(xué)院)

中藥;十八反;配伍;禁忌關(guān)系

中藥“十八反”是中藥配伍禁忌的重要內(nèi)容之一。 “反”源自《本經(jīng)》提出的“七情”中的“相反”，既藥物相互配伍后會(huì)產(chǎn)生一定的毒副作用，因而后世醫(yī)者大多望而生畏，不敢輕易用取禁忌配伍的方藥。然而十八反是不是純粹的配伍禁忌，各代醫(yī)家也各持所見。但至今從未有學(xué)者探討“十八反”中“攻”、“戰(zhàn)”、“叛”三字相互關(guān)系，是否與“反”字都同出一轍，本文將通過對(duì)十八反歷史以及相關(guān)文獻(xiàn)的分析，辨析“十八反”中“反”與“攻”、“戰(zhàn)”、“叛”四者之間的關(guān)系，進(jìn)一步探悉古人所創(chuàng)“十八反”歌訣的相關(guān)依據(jù)。

1 “十八反”-本草明言十八反

1.1 十八反的歷史認(rèn)識(shí) 《神農(nóng)本草經(jīng)》中最早提出中藥配伍理論的總綱“七情”，且“相反”一詞也源于此，其文指出:“有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者，凡此七情合和視之，當(dāng)用相須，相使者良;勿用相惡、相反者;若有毒宜制，可用相畏、相殺者。不爾，勿合用也”[1]?！侗静萁?jīng)集注》云:“相反為害，甚于相惡”?！侗静菥V目》云:“相反者，兩不相合也”。由此可見“相反”應(yīng)是中藥配伍的禁忌關(guān)系，但并未說明“相反為害”到底是反藥配伍使用后會(huì)增毒還是會(huì)降低療效[2]。后世韓保升修訂《蜀本草》時(shí)提到:“相惡的有六十種，而相反的則有十八種”，中藥十八反之名淵源于此。如今常用的“十八反歌”則是由金元時(shí)期的張從正將相反藥歸納整理而成。而明清以來，十八反已不僅僅局限于這十八種藥物，但無論禁忌藥物如何增減，仍將“十八反”作為禁忌藥物配伍的代名詞，可見“十八反”對(duì)后世醫(yī)家影響甚大。

但是，“十八反”到底是不是純粹的禁忌配伍，各代醫(yī)家對(duì)此也各持所見，《本草經(jīng)集注》也謂:“相反則彼我交仇，必不宜合?！睂O思邈則謂:“草石相反，使人迷亂，力甚刀劍。”《太平圣惠方》認(rèn)為:相反相惡藥同用，則“病既不瘳，遂傷患者”。 明代《醫(yī)學(xué)正傳》曰:“其性相反者，各懷酷毒．如兩仇相敵，決不可同隊(duì)也”。由此可見，相反藥物作為禁忌配伍成對(duì)相反含義解釋的主流。但是，古往今來，雖說“十八反”為中藥配伍禁忌的代名詞，但同方使用禁忌配伍藥物的方劑卻也甚多，且效果顯著，如《本草問答》云:“仲景有甘遂甘草同用者，又取其相戰(zhàn)以成功”，他的“甘遂半夏湯”便是典型，一直沿用至今。更如明代陳實(shí)功的《外科正宗》中的甘遂海藻反藥同用的“海藻玉壺丸”，《醫(yī)學(xué)綱目》中川烏半夏反藥同用的“清心導(dǎo)痰丸”等數(shù)不勝數(shù)。明代李時(shí)珍亦說:“相惡相反同用者霸道也，有經(jīng)有權(quán)，在用者識(shí)悟爾”，同時(shí)期的《本草品匯精要》則將“反”作為單獨(dú)的項(xiàng)目在每味藥物下列出，把“畏”、“惡”等內(nèi)容都?xì)w入“反”這一項(xiàng)，在此，“反”的含義擴(kuò)展成為概括各種藥物配伍禁忌的廣義概念[3-5]。但“攻”、“戰(zhàn)”、“叛”與“反”是否均有中藥配伍禁忌中“相反”的意思，還是具有其內(nèi)在的含義，值得我們進(jìn)一步探索。

1.2 十八反的現(xiàn)代認(rèn)識(shí) 《中國(guó)藥典》2010年版凡例中明確規(guī)定[6]:“注明畏惡反，系指一般情況下不宜同用”。高曉山曾提出，大多數(shù)十八反組對(duì)只在特定的病理?xiàng)l件下顯示不同程度的毒性增強(qiáng)或不利于治療的效應(yīng)，且并不能把動(dòng)物實(shí)驗(yàn)鑒定半數(shù)致死率的增減作為毒性增減的唯一指標(biāo)，還應(yīng)結(jié)合臨床，可將某些癥狀的惡化或加重視為“反”的范疇，并引證《本草衍義補(bǔ)遺》的原文“(人參)與藜蘆相反，若服1兩參，入藜蘆1錢，其1兩參虛廢矣，戒之”，并提出了“十八反”的新涵義—妨害治療，指出反藥相配伍不一定就會(huì)產(chǎn)生毒副作用，而可能會(huì)抵消原藥的功效[7]。

范欣生等[8]通過從相反理論的歷史衍化和認(rèn)識(shí)、現(xiàn)代中藥配伍禁忌研究特點(diǎn)等方面出發(fā)，分析了“十八反”結(jié)構(gòu)形式上中藥配伍禁忌研究的特點(diǎn)，提出應(yīng)從多角度、多層次分析“十八反”中藥配伍關(guān)系，建立中藥配伍禁忌全面的分析框架，從每對(duì)相反藥物配伍的物質(zhì)基礎(chǔ)、毒效機(jī)理及量毒關(guān)系出發(fā)，結(jié)合臨床特異證型證候，全面分析“反”究竟反不反，怎么反，給與“十八反”一個(gè)科學(xué)的合理的解釋。亦有學(xué)者對(duì)近15年的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理歸納，總結(jié)了“十八反”禁忌配伍的研究現(xiàn)狀及物質(zhì)基礎(chǔ)等，指出“十八反”不是絕對(duì)配伍禁忌，毒性作用受不同配伍比例劑量、不同給藥途徑等諸多因素的影響，在以后的研究中，尤其應(yīng)將毒性放在中藥功效和證候的背景下進(jìn)行合理評(píng)價(jià)，以期為臨床安全用藥提供重要的實(shí)驗(yàn)依據(jù)和科學(xué)引導(dǎo)[9]。

“十八反”為中藥禁忌配伍的重要內(nèi)容之一，自古流傳至今，并被歷代醫(yī)家所銘記，它的淵源流傳也存在一定的意義?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，“中藥十八反”并不是絕對(duì)意義上的禁忌配伍，“十八反”中的“反”也許不是中藥七情中的“相反”，在特定的配伍比例以及病理生理?xiàng)l件下，“反”反而會(huì)起到促進(jìn)療效的作用[10]。

2 “十八反”-半蔞貝蘞及攻烏

“攻”字面意思有攻擊，攻打的意思，會(huì)對(duì)某一事物造成傷害，與“守”相反，如《戰(zhàn)國(guó)策·秦策》:“寬則兩軍相攻”。而在中醫(yī)學(xué)上，“攻”有治療，醫(yī)治的意思，如中醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語“攻下”、“攻毒”等。然而在“十八反”中，它的意思是否與“反”一樣，值得仔細(xì)推敲。劉萍等[11]分別用附子、貝母單煎液及合煎液(1:1配比)以同等藥量給大鼠灌胃，連續(xù)灌胃兩周后發(fā)現(xiàn)對(duì)大鼠心、肝、腎臟具有不同毒性影響，且附子、貝母合煎液的毒性明顯高于附子單煎液組。

亦有學(xué)者通過附子與不同比例瓜蔞配伍的急性毒性實(shí)驗(yàn)，得出附子與瓜蔞不同配比(1:0、2:1、1:1、1:2)小鼠半數(shù)致死量(LD50)無明顯變化[12]。張琦[13]通過毒性研究，得出制川烏配伍半夏、瓜蔞、白蘞、白及后，雙酯型生物堿的含量低于生川烏單煎液中的含量，表明制川烏與其它4種藥物配伍后毒性成分沒有增加。綜上可知，“攻”只有在特定劑量配伍等條件下，才與“反”同出一轍，不同程度地對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒性作用，但并不能把它理解成為絕對(duì)的“反”。

3 “十八反”-藻戟遂芫俱戰(zhàn)草

“戰(zhàn)”字，同本義，有戰(zhàn)斗、搏斗的意思，后作“顫”，意發(fā)抖，有害怕、抗拒的意思。如《爾雅·釋詁》:“戰(zhàn)栗，懼也”，《詩(shī)·小雅·小旻》:“戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，如臨深淵，如履薄冰”。然而中藥“十八反”的“藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”中的“戰(zhàn)”，是否可以理解為害怕、抗拒的意思，很值得去探究。黃文權(quán)等[14]通過給大鼠灌服甘草與甘遂、大戟、芫花、海藻的單煎液及合煎液，檢測(cè)大鼠的ALT、CPK、LDH，發(fā)現(xiàn)甘草與甘遂、大戟、芫花、海藻配伍后，對(duì)大鼠的心肝腎均有一定毒副作用。也有學(xué)者通過給大鼠灌服不同比例甘草、甘遂合煎液(1:4、1:2、1:1、2:1、4:1)，檢測(cè)大鼠肝臟MDA、GSHPX，血清GPT、GOT、LDH以及心肌組織SOD、OFR、GSH-PXY、MDA時(shí)，得出在甘草甘遂1:1配伍時(shí)，對(duì)大鼠心肝損傷最為嚴(yán)重，而在甘草甘遂1:4或4:1配伍時(shí)，對(duì)大鼠心肝損傷較甘遂組輕[15-17]。由此可見，“戰(zhàn)”在某種程度上不可與“反”混為一談，可以將“戰(zhàn)”理解為害怕、抗拒的意思，但只有在特定的配伍比例下，“戰(zhàn)”才可理解為“反”，成為中藥配伍禁忌。但是“戰(zhàn)草”還是有它的合理性，且對(duì)臨床用藥具有一定的指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步研究。

4 “十八反”-諸參辛芍叛藜蘆

“叛”同本義，字面有叛亂、背叛的意思，古語也有其義，如《史記·項(xiàng)羽本紀(jì)》:“天下皆叛之”，《左傳釋例》:“叛者，反背之辭也”。但對(duì)于中藥十八反“諸參辛芍叛藜蘆”中的“叛”，究竟是古人為“十八反”所創(chuàng)，可以與“反”理解相同的押韻詞，還是具有其他含義，值得細(xì)細(xì)品味。方素芳等通過對(duì)小鼠灌服細(xì)辛、黎蘆液?jiǎn)渭濉⒓?xì)辛藜蘆合煎液，發(fā)現(xiàn)細(xì)辛、藜蘆組均對(duì)小鼠肝腎有毒性作用，但其合煎液并未對(duì)小鼠肝腎功能造成影響[18]。盛偉等[19]通過高效液相色譜法檢測(cè)不同比例人參與藜蘆配伍后水煎液中人參皂苷的含量，證明不同比例人參藜蘆配伍后人參皂苷的含量降低，且人參皂苷的含量與藜蘆含量成反向曲線，從而降低了人參的藥效。也有學(xué)者通過測(cè)定不同比例丹參藜蘆配伍后的急性毒性(LD50)，以及通過UPLCQ-TOF/MS分析不同比例丹參配伍藜蘆毒性生物堿變化規(guī)律，得出藜蘆定、偽介芬胺等生物堿溶出量與急性毒性實(shí)驗(yàn)相吻合，即隨著丹參劑量的減少，配伍毒性逐漸增加，且當(dāng)藜蘆丹參配伍比例為1:2-1:10時(shí)，基本對(duì)小鼠無毒性作用[20]。經(jīng)過現(xiàn)代學(xué)者研究，“諸參辛芍叛藜蘆”只有在一定配伍劑量等條件下，才對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物產(chǎn)生毒副作用，可見“叛”與“反”相似，會(huì)產(chǎn)生一定毒副作用或降低療效，但不是絕對(duì)的配伍禁忌，在某種意義上，“叛”不等于“反”，二者有著實(shí)質(zhì)上的區(qū)別。

5 結(jié)語

自古以來，“十八反”作為中藥配伍禁忌重要內(nèi)容之一，流傳至今，為歷代醫(yī)家所嚴(yán)格遵循。然而“十八反”僅僅以歌訣的形式告誡后人相反藥不可配伍使用，但并沒有具體的臨床依據(jù)，也未解釋“攻”、“戰(zhàn)”以及“叛”三字是否與“反”具有內(nèi)在相同的含義。本文從以上三個(gè)方面分析了它們之間的關(guān)系，初步得出“攻”、“戰(zhàn)”、“叛”三字與“反”具有某種字面意思上的關(guān)聯(lián)，在一定配伍等條件下，可以與“反”理解為同一含義，既為中藥配伍禁忌，不可同方使用?！笆朔础眱?nèi)容繁雜，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，研究的深度和廣度日益加深，對(duì)于“十八反”的研究也會(huì)邁入一個(gè)新的臺(tái)階，探析“十八反”的科學(xué)內(nèi)涵，才能為臨床安全使用反藥配伍提供一份強(qiáng)有力的科學(xué)依據(jù)。

[1]清·黃奭輯.神農(nóng)本草經(jīng)[M].北京:中醫(yī)古籍出版社1982.26.

[2]雷載權(quán)，張廷模.中華臨床中藥學(xué)(上冊(cè))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.127，133.

[3]代培良，崔鳳云.淺談十八反[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2004 15(2):113.

[4]唐于平，陳芳，尚爾鑫，等.中藥十八反配伍禁忌的歷史沿革與用藥分析[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2010 12(4):593-599.

[5]楊環(huán)，范欣生，陶靜.古代本草文獻(xiàn)中禁忌用語的考察[J]中華醫(yī)史雜志，2011，41(4):204-207.

[6]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2010.8-277.

[7]高曉山，陳馥馨，劉林祥.中藥十八反新涵義—妨害治療[J].中國(guó)中藥雜志，1992，17(12):754-761．

[8]范欣生，段金廒，王中越，等.“十八反”結(jié)構(gòu)形式上的中藥配伍禁忌研究[J].中醫(yī)雜志，2012，53(13):1360-1364.

[9]孫蓉，周勝紅，李長(zhǎng)華，等.“十八反”配伍禁忌研究現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)藥物警戒，2010，7(12):745-747.

[10]張穎，苗明三.“十八反”文獻(xiàn)與臨床研究現(xiàn)狀、存在問題及研究思路[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2010，7(4):698-703.

[11]劉萍，黃川鋒，李玲，等.附子配伍貝母對(duì)大鼠心、肝、腎臟毒性的實(shí)驗(yàn)研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2010，21(7):1801-1803.

[12]程顯怡，馬駿，李強(qiáng)，等.附子與瓜蔞不同配比急性毒性比較[J].西部中醫(yī)藥，2013，26(3):13-15.

[13]張琦.十八反“半蔞貝蘞及攻烏”物質(zhì)基礎(chǔ)及毒性研究[D].長(zhǎng)春:長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[14]黃文權(quán)，羅羽.甘草與甘遂、大戟、海藻、蕪花配伍對(duì)大鼠心、肝、腎功能的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8(18):3682-3683.

[15]楊志軍，鄧毅，王昕，等.甘遂與甘草配伍對(duì)小鼠肝臟組織中MDA、GSH-PX影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中醫(yī)研究，2006，19(7):15-16.

[16]鄧毅，寧艷梅.甘草甘遂配伍對(duì)小鼠血清GPT、GOT、LDH影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中醫(yī)研究，2007，20(3):15-16.

[17]張艷萍，鄧毅，王昕，等.甘草與甘遂配伍對(duì)小鼠心肌組織損傷的實(shí)驗(yàn)研究[J].甘肅中醫(yī)，2007，20(6):67-68.

[18]方素芳，崔平，張立永，等.細(xì)辛反藜蘆的實(shí)驗(yàn)研究[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，21(6):56-57.

[19]盛偉，張語遲，王淑敏.人參與藜蘆配伍后人參皂苷類成分煎出量變化研究[J].中國(guó)藥房，2010，21(15):1417-1418.

[20]李飛，王宇光，楊亮，等.UPLC-Q-TOF/MS分析不同比例丹參配伍藜蘆毒性生物堿變化規(guī)律[J].化學(xué)學(xué)報(bào)，2012，70:2257-2264.

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2013-08-17)

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