冷 博，毛碧蓉，肖利威，胡 娟

(成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心急診科，成都 610000)

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者致死的重要因素，致死率高于50%，危及患者生命健康[1]。在內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是目前有效防治食管靜脈曲張及破裂出血首要的手段，止血率可達95%[2]。但是，手術(shù)引發(fā)的流口涎、嘔吐、嗆咳、躁動不安等不良反應(yīng)多，時間過長，給老年患者帶來痛苦，引發(fā)畏懼心理和緊張情緒，嚴重的抗拒治療，加重病情發(fā)展[3]，故無痛胃鏡在老年食管靜脈曲張治療中尤為必要。本研究對136例老年患者分別進行無痛胃鏡和常規(guī)胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委煟瑹o痛胃鏡下的效果滿意度高，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年8月至2012年8月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心急診科收治的行食管靜脈曲張?zhí)自睦夏晔彻莒o脈曲張患者136例，男84例、女52例，年齡50～65(57.1±6.8)歲。上述患者采用隨機數(shù)字表法分為兩組：無痛胃鏡組88例，男56例、女32例，年齡51～62(56.2±6.5)歲，病史8～23(14.7±6.2)年；Child-Pugh等級：Child-Pugh A級27例，Child-Pugh B級39例,Child-Pugh C級22例。常規(guī)胃鏡組48例，男28例、女20例，年齡50～65(57.2±7.0)歲，病史9～25(15.7±7.9)年；Child-Pugh等級：Child-Pugh A級15例，Child-Pugh B級22例，Child-Pugh C級11例。兩組患者在性別、年齡、病史和Child-Pugh等級方面的基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)具有可比性。

1.2治療方法 常規(guī)胃鏡組患者在術(shù)前口服10 mL 2%的利多卡因(浙江泰康藥業(yè)公司，國藥準字：H33021533)，10 min后再用Pentex.EPK.1000電子胃鏡(武漢卓爾醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：Pentex.EPK.1000)進行食管胃底靜脈曲張狀況的觀察，確定胃底靜脈無曲張，再用已安裝套扎器胃鏡(上海眾仁生物醫(yī)藥公司，型號：Wilson-cook)從賁門向上逐一做3～6環(huán)的套扎每一條膨凸在黏膜上的曲張靜脈。套扎時，應(yīng)多處著手套扎同一平面的多條曲張靜脈，盡量吸收充分，避免套扎時單一進行，以保證靜脈斷流完全，遇到操作時出血，應(yīng)套扎該處下方曲張靜脈進行止血。退鏡前，應(yīng)細致觀察是否有活動出血。無痛胃鏡組：①術(shù)前搭建靜脈通路，鼻導(dǎo)管以1～3 L/min的流速吸氧；②檢測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度；③根據(jù)不同老年患者的年齡、體質(zhì)量，靜脈注射給予0.2 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20030199)，30 s后，靜脈注射給予1～2 mg/kg丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字：J20070010)，待患者鎮(zhèn)靜程度達到RAMSAY(鎮(zhèn)靜評分)4級，其他操作按照常規(guī)胃鏡組進行。

1.3觀察指標 兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心率、血壓、呼吸、血氧飽和度數(shù)值變化；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、老年患者鏡下視野滿意度、患者術(shù)前和術(shù)后7 d肝功能情況對比。

1.4滿意度判定標準 按照滿意度評分標準[4]:極少量或沒有分泌物不會阻礙視野,為滿意；少量分泌物不會阻礙視野，為較滿意；較多分泌物阻礙視野，對于操作卻不會明顯阻礙視野，為一般；大量分泌物阻礙視野，要多次沖水或調(diào)試胃鏡才可以操作，為不滿意。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后心率、血壓、呼吸、血氧飽和度數(shù)值的變化 兩組患者血壓由于靜脈注射麻醉藥后血壓術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，當術(shù)后一過性血壓可恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)；心率、呼吸、血氧飽和度術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后變化不明顯(P>0.05)(表1)。

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 無痛胃鏡組流口涎、嘔吐、嗆咳、躁動不安的發(fā)生率均顯著低于常規(guī)胃鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

2.3兩組患者鏡下視野滿意度的比較 無痛胃鏡組視野滿意度顯著高于常規(guī)胃鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(u=3.64，P<0.01)(表3)。

2.4兩組患者手術(shù)前后肝功能情況對比 兩組術(shù)前和術(shù)后7 d的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽紅素、凝血酶原活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表1 兩組老年食管靜脈曲張手術(shù)前后心率、血壓、呼吸、血氧飽和度數(shù)值的變化

組別 例數(shù)心率(次/min)術(shù)前術(shù)中 術(shù)后收縮壓(mmHg)術(shù)前術(shù)中 術(shù)后無痛胃鏡組8877.4±16.375.6±16.778. 01±16.3192.1±16.6105.6±16.2108.2±16.5常規(guī)胃鏡組4880.0±16.082.1±15.779.5±15.1117.4±20.4131.0±16.7114.4±14.0 組間F=5.95P=0.057F=6.06P=0.055 不同時點間F=6.09P=0.054F=6.23P=0.021 組間·不同時點間F=6.34P=0.051F=6.62P=0.055組別 舒張壓(mmHg)術(shù)前術(shù)中 術(shù)后呼吸(次/min)術(shù)前術(shù)中術(shù)后血氧飽和度(%)術(shù)前術(shù)中術(shù)后無痛胃鏡組75.8±8. 863.7±9.369.4±9.017.2±6.117.7±6.218.2±5.196.8±0.497.0±0.896.6±0.6常規(guī)胃鏡組67.0±12.573.0±9.067.0±8.316.4±5.218.2±5.216.8±5.597.78±0.897.42±0.597.0±0.9 組間F=6.23P=0.051F=6.06P=0.055F=6.08P=0.056 不同時點間F=6.12P=0.024F=6.23P=0.054F=6.37P=0.052 組間·不同時點間F=6.46P=0.051F=6.44P=0.050F=6.65P=0.055

表2 兩組老年食管靜脈曲張患者 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 [例(%)]

表3 兩組老年食管靜脈曲張患者 鏡下視野滿意度的比較 [例(%)]

表4 兩組老年食管靜脈曲張患者手術(shù)前后肝功能情況對比

組別例數(shù)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(U/L)術(shù)前術(shù)后7 d白蛋白(g/L)術(shù)前術(shù)后7 d總膽紅素(μmol/L)術(shù)前術(shù)后7 d凝血酶原活動度(%)術(shù)前術(shù)后7 d無痛胃鏡組8850.78±10.1049.96±9.8433.56±4.2432.75±4.1244.62±12.7842.87±12.6133.74±11.7631.48±10.96常規(guī)胃鏡組4850.66±10.2450.56±10.1433.65±4.3232.83±4.1544.24±12.8142.56±12.4733. 45±11.5131.89±10. 86t0.060.340.120.110.160.140.143.34P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

3 討 論

老年肝硬化患者，在其肝功能有良好代償功能時依然有30%～40%會有食管靜脈曲張[5]。失代償患者，則有60%以上伴有食管靜脈曲張。老年肝硬化患者常見死亡原因是由于食管靜脈曲張破裂出血，所以對食管靜脈曲張的老年肝硬化患者進行預(yù)防和治療是臨床上降低其病死率的重要手段[6-7]。目前內(nèi)鏡下進行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是防治食管靜脈曲張及破裂出血首要有效手段，高止血率，可達到很快治愈的效果[8]。

由于手術(shù)時間(20～60 min)過長，常規(guī)胃鏡對患者帶來食管、胃部和咽喉多次反復(fù)的刺激，常出現(xiàn)嘔吐、流口涎、嗆咳、心理緊張、躁動不安等劇烈不良反應(yīng)給醫(yī)師進鏡治療操作帶來難度，諸多不適給老年患者來了較大痛苦，引發(fā)老年患者畏懼心理，嚴重者抗拒治療，加重病情發(fā)展，耽誤進一步治療[9-10]。

此次觀察試驗，無痛胃鏡組采用芬太尼聯(lián)合丙泊酚組成鎮(zhèn)痛和麻醉雙高效安全的方法，短時間內(nèi)便可迅速起效，術(shù)前心率快于術(shù)中，術(shù)前血壓高于術(shù)中，術(shù)后均恢復(fù)正常水平，效果確切，高效安全。李友良等[9]報道，采用內(nèi)鏡套扎術(shù)治療，其不良反應(yīng)率為14%；而本研究中，對老年食管靜脈曲張住院患者進行套扎術(shù)過程中，無痛胃鏡組各種不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于常規(guī)胃鏡組，與上述報道相符[9]，且應(yīng)用無痛套扎術(shù)，其視野滿意度則顯著高于常規(guī)胃鏡組。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后7 d兩組患者肝功能對比并無明顯變化，表明采用上述麻醉方法和用藥量在安全范圍內(nèi)。Stipho等[10]研究表明，無痛胃鏡套扎法與常規(guī)胃鏡套扎法比較，具有操作簡單、止血速度快、痛苦小、安全性高及患者滿意度高的特點，能夠以最快速度搶救患者生命。本研究結(jié)果顯示，無痛胃鏡術(shù)前進行靜脈注射安全速效的麻醉藥，在老年食管靜脈曲張治療中，引發(fā)的劇烈嗆咳和嘔吐的不良反應(yīng)明顯減少、患者對抗性少、視野中分泌物大大減少、便于清楚觀察等優(yōu)勢，發(fā)生出血情況也降低，順利精確完成套扎曲張靜脈，提高治療和效率,與上述研究結(jié)果基本一致[10]。

綜上所述，無痛胃鏡治療老年患者食管靜脈曲張既具有治療效果好、安全性能高、鏡下視野清、不良反應(yīng)少、患者痛苦微等優(yōu)勢，又容易被患者所接受，值得推廣應(yīng)用。

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