崔延軍，王紅光，程 匯

(天門市第一人民醫(yī)院口腔科，湖北 天門 431700)

下頜骨節(jié)段性缺損(mandibular segmental defect，MSD)是由于感染、創(chuàng)傷、腫瘤切除等因素造成的下頜骨連續(xù)性中斷[1]。下頜骨具有重要的解剖學(xué)意義，它是構(gòu)成人面下1/3的骨性基礎(chǔ)，對(duì)于舌、牙齒等組織具有支持作用[2]。MSD發(fā)生后，可導(dǎo)致面部的畸形以及功能的障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)臨床常用的修復(fù)方式主要為游離髂骨修復(fù)術(shù)和單純重建鈦板修復(fù)術(shù)[3]。為進(jìn)一步研究游離髂骨修復(fù)術(shù)的安全性及有效性，本研究進(jìn)行了一系列試驗(yàn)，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年3月至2013年3月于天門市第一人民醫(yī)院就診的MSD患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：觀察組41例，男23例、女18例，年齡19～67(42.9±5.7)歲；缺損原因：腫瘤15例，外傷17例，感染9例；缺損情況：髁突段11例，升支段5例，下頜角段9例，下頜骨體段4例，頦聯(lián)合段12例。對(duì)照組41例，男25例、女16例，年齡19～65(44.2±6.1)歲；缺損原因：腫瘤13例，外傷18例，感染10例；缺損情況：髁突段10例，升支段7例，下頜角段8例，下頜骨體段5例，頦聯(lián)合段11例。兩組患者在性別、年齡及缺損原因等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，大具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均被告知研究項(xiàng)目內(nèi)容且簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心功能不全及難以控制的高血壓患者；②患有其他惡性腫瘤；③凝血功能障礙患者；④精神異常、意識(shí)障礙及其他因素難以配合治療的患者。

1.3方法 觀察組：根據(jù)缺損大小切取對(duì)側(cè)全厚髂骨塊，利用鈦板固定，若修復(fù)下頜角時(shí)，需先將髂骨塊剪開進(jìn)行塑形，對(duì)位呈角，再用鈦板進(jìn)行固定。對(duì)照組：截骨前先對(duì)重建鈦板進(jìn)行塑形，使其與下頜骨表面貼合良好，并在截骨兩端各使用鈦釘進(jìn)行固定，以保留顳下頜關(guān)節(jié)功能。術(shù)后定期復(fù)查。

1.4觀察指標(biāo) 術(shù)后1年，統(tǒng)計(jì)并分析兩組患者面部外形、咬合關(guān)系、顳頜關(guān)節(jié)功能、開口度以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。面部外形：與正常相同或相差不大為良好，與正常有明顯差別為差；咬合關(guān)系：磨牙咬合中性或輕度錯(cuò)頜關(guān)系為良好，磨牙咬合完全錯(cuò)頜關(guān)系為差；顳頜關(guān)節(jié)功能：咬合有力、無或輕微疼痛為良好，明顯疼痛為差；開口度：大于一指為良好，不足一指為差。并發(fā)癥包括鈦釘松動(dòng)、鈦板折斷、鈦板外露、切口感染、頜面部瘺口。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者外形及功能的比較 觀察組顳頜關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組面部外形、咬合關(guān)系、開口度均優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組MSD患者外形及功能的比較 [例(%)]

觀察組：采用游離髂骨修復(fù)術(shù)，對(duì)照組：采用單純重建鈦板修復(fù)術(shù)：MSD：下頜骨節(jié)段性缺損

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組切口感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組鈦釘松動(dòng)、鈦板折斷、鈦板外露、頜面部瘺口的發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組MSD患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 [例(%)]

觀察組：采用游離髂骨修復(fù)術(shù)，對(duì)照組：采用單純重建鈦板修復(fù)術(shù)；MSD：下頜骨節(jié)段性缺損

3 討 論

下頜骨是唯一能進(jìn)行活動(dòng)的面顱骨，其功能的狀態(tài)直接影響患者面部的外形、語言、咀嚼、吞咽等功能[4]。理想的MSD修復(fù)除了要求在解剖上對(duì)下頜骨進(jìn)行復(fù)位外，更重要的是恢復(fù)患者面部的美觀和口腔的功能。進(jìn)一步而言，主要有以下幾點(diǎn)[5-9]：①兩側(cè)下頜骨連動(dòng)良好、運(yùn)動(dòng)不受限；②移植體具有良好相容性以及抗感染性，防止發(fā)生排斥反應(yīng)；③修復(fù)體外形與缺損部分一致，且可以承載種植體；④吞咽、咀嚼等口腔功能恢復(fù)良好；⑤移植物穩(wěn)定，不易脫落，且可促進(jìn)缺損兩端的骨性愈合。

在進(jìn)行MSD修復(fù)時(shí)，應(yīng)遵循先易后難的原則，在最小的手術(shù)創(chuàng)面上盡最大努力保證頜骨功能的恢復(fù)?，F(xiàn)臨床中MSD的修復(fù)主要有單純鈦板修復(fù)、鈦板加軟組織瓣修復(fù)、鈦板加游離髂骨修復(fù)、鈦板加血管化游離腓骨修復(fù)、同種異體骨移植、牽引成骨等方法[10]。單純鈦板重建具有速度快、安全性高以及操作簡便的特點(diǎn)，可以在較好保持面部美觀的同時(shí)較好的恢復(fù)口腔功能。有研究報(bào)道，腓骨和髂骨移植修復(fù)較單純皮瓣修復(fù)和單純鈦板修復(fù)的效果更好，而且可以在移植骨上進(jìn)行義齒修復(fù)[11]。髂骨骨質(zhì)較硬，不易塑形，且髂骨受長度和軟組織缺損量的限制，適合用于較短長度的缺損修復(fù)。血管化游離腓骨移植是一種新的修復(fù)方式，具有抗感染能力強(qiáng)、承受負(fù)荷能力強(qiáng)、愈合時(shí)間短等特點(diǎn)，在受區(qū)血運(yùn)不佳時(shí)具有明顯的修復(fù)效果[12]。

鈦板的受力有兩種類型：完全承載和分擔(dān)承載[13]。完全承載是單純由鈦板進(jìn)行修復(fù)；分擔(dān)承載則是由鈦板和移植骨共同修復(fù)[14]。完全承載時(shí)，由于鈦板承受的負(fù)荷較大、鈦板疲勞、咬合力過大等因素均可能導(dǎo)致鈦板固定的失敗[15]。如螺釘固定后，由于下頜骨運(yùn)動(dòng)，對(duì)螺釘周圍造成較大壓力，從而骨吸收作用增強(qiáng)，導(dǎo)致螺釘松脫。再如螺釘固定后，由于過大咬合力的作用，從而導(dǎo)致鈦板的疲勞斷裂；可能與術(shù)后頻繁咀嚼硬質(zhì)食物有關(guān)。鈦板外露也是常見并發(fā)癥，可能與植入的位置、軟組織缺損量以及鈦板的形狀有關(guān)。而感染和瘺道則是由于移植骨血液循環(huán)不良，或者傷口縫合不完全所致；圍術(shù)期的抗菌治療是防止感染的有效方式。

在本研究中，觀察組顳頜關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明游離髂骨修復(fù)術(shù)對(duì)于恢復(fù)顳頜關(guān)節(jié)功能的效果優(yōu)于單純重建鈦板修復(fù)術(shù)；而觀察組面部外形、咬合關(guān)系、開口度均優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種修復(fù)方式在這3個(gè)方面的作用類似，也有可能是樣本量較少的原因。在并發(fā)癥方面，觀察組切口感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；鈦釘松動(dòng)、鈦板折斷、鈦板外露、頜面部瘺口的發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明游離髂骨修復(fù)術(shù)在降低患者并發(fā)癥方面具有重要作用。

綜上所述，游離髂骨修復(fù)術(shù)對(duì)于恢復(fù)下頜骨及口腔功能具有重要意義，且并發(fā)癥發(fā)生率較單純重建鈦板修復(fù)術(shù)低，是一種安全有效的修復(fù)方式，值得臨床借鑒。

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