鮑治誠，夏雪龍，王萬華，吳亞平

(昆山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 昆山 215300)

隨著我國人口老齡化進程的加快，老年人腦出血的發(fā)病率及病死率也在不斷增加。老年人腦出血常并發(fā)多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)[1]。MODS是指機體遭受嚴重感染、休克、燒傷或大手術(shù)損害后出現(xiàn)2個或2個以上的器官衰竭，其病情復雜、兇險，治療棘手，病死率高、預后差、嚴重危及患者生命，是導致老年患者死亡的重要原因[2-3]。迄今為止,MODS的發(fā)病機制尚未完全闡明。本研究以老年人腦出血患者作為研究對象，探討MODS發(fā)病的危險因素，旨在為該病的預防和治療提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年2月至2014年2月昆山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的80例老年腦出血患者的臨床資料，其中發(fā)生MODS 54例(67.5%)；男38例、女16例，年齡65～87(76±10)歲。納入標準：①年齡≥60歲；②發(fā)病24 h內(nèi)行頭部CT或磁共振成像掃描，確診為腦出血；③入院時無器官功能障礙的臨床表現(xiàn)和客觀證據(jù)。所有患者對本研究的內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。

1.2診斷標準 腦出血并發(fā)MODS的診斷標準[4-7]：凡在腦出血基礎(chǔ)上并發(fā)以下2個或2個以上臟器功能衰竭者，即可診斷為腦出血并發(fā)MODS。①肺功能衰竭：呼吸困難，嚴重低氧血癥，發(fā)紺，需要輔助呼吸48 h以上，呼吸頻率> 28次/min，PaO2>60 mmHg (8.0 kPa)；②心血管功能衰竭：出現(xiàn)心肌梗死，一過性心臟停搏，心源性休克，充血性心力衰竭及惡性心律失常等；③肝功能衰竭：出現(xiàn)黃疸，血清膽紅素>34.2 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶均大于正常值2倍以上；④腎衰竭：尿素氮>10.7 mmol/L，血肌酐>177.0 μmol/L，并且伴有少尿或者高鉀血癥；⑤消化道功能衰竭：上消化道大出血；⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭：出現(xiàn)昏迷或腦疝形成；⑦腦功能衰竭：出現(xiàn)不同程度的意識障礙，動脈血PaO2明顯增高；⑧凝血機制障礙：血小板與纖維蛋白原減少或并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血者。

1.3方法 據(jù)文獻調(diào)研及臨床經(jīng)驗初步篩選與腦出血并發(fā)MODS有關(guān)的因素，包括性別、年齡、腦出血部位、出血量、出血時間、原有基礎(chǔ)疾病、有無臟器衰竭、營養(yǎng)狀態(tài)、機體免疫功能和感染。通過篩選出腦出血并發(fā)MODS的顯著相關(guān)因素，然后進行多因素分析進一步篩選出腦出血并發(fā)MODS的獨立危險因素。

1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素采用Logistic回歸分析，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1腦出血并發(fā)MODS的單因素分析 單因素分析共篩選出6個與MODS有明顯關(guān)聯(lián)的因素：年齡、原有基礎(chǔ)疾病、臟器衰竭、免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)和感染，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 腦出血并發(fā)MODS危險因素的單因素分析

2.2腦出血并發(fā)MODS的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，原有基礎(chǔ)疾病、臟器衰竭數(shù)目、感染是影響MODS發(fā)生的獨立危險因素為(P<0.05)(表2)。

2.3老年腦出血患者并發(fā)MODS與基礎(chǔ)疾病的關(guān)系 老年人腦出血并發(fā)MODS的基礎(chǔ)疾病與其原有原發(fā)性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、糖尿病、高血脂癥等有著密切關(guān)系，對老年人腦出血并發(fā)MODS提供了一定的可預測性(表3)。

表2 腦出血并發(fā)MODS的多因素Logistic回歸分析

2.4器官衰竭數(shù)目與預后的關(guān)系 隨著器官衰竭數(shù)目的增加，病死率顯著增加(表4)。

表3 54例老年腦出血患者并發(fā)MODS的基礎(chǔ)疾病

表4 器官衰竭數(shù)目與預后的關(guān)系

3 討 論

隨著我國人口老齡化進程的加快，老年人腦出血的發(fā)病率及病死率也在不斷增加。老年人腦出血常常會并發(fā)MODS。了解老年人腦出血并發(fā)MODS的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)以及影響老年人腦出血并發(fā)MODS的危險因素，可以有針對性的早期預防和治療，并為最終降低其發(fā)病率和病死率提供一定的臨床依據(jù)。

3.1老年人腦出血并發(fā)MODS的發(fā)病機制 腦出血后引起的血管源性和細胞毒性反應(yīng)導致的腦水腫是引起腦功能衰竭的主要原因。因為腦出血昏迷致使機體神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)失常，從而引起多臟器缺血水腫，導致功能障礙。

3.2老年人腦出血并發(fā)MODS的臨床表現(xiàn) ①基礎(chǔ)疾病多發(fā)[8]：老年患者均伴有重要臟器的慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等。機體多臟器處于低償狀態(tài)，在腦出血后極易繼發(fā)MODS。②臟器衰竭多發(fā)[9]：老年人腦出血并發(fā)MODS多以序貫性的形式發(fā)生，在腦功能受損的情況下相繼出現(xiàn)肺、腎、心、胃腸、肝等多臟器功能障礙。③病情發(fā)展迅速，意識障礙，大小便失禁等發(fā)生率高[10]。因為老年人長期患高血壓、動脈粥樣硬化，代償功能差，腦出血后易發(fā)生全腦功能障礙，因此病情進展快。④病死率高：腦出血一旦誘發(fā)MODS，病死率明顯增高，有文獻報道為67%～89%[11]。

3.3老年人腦出血并發(fā)MODS的防治 ①有研究表明[12-13]，腦出血后合并感染，尤其是肺部感染后，MODS發(fā)生率明顯增高。因為感染所致的全身炎癥反應(yīng)可導致MODS，因此需特別關(guān)注機體炎性反應(yīng)的程度和變化，采取相應(yīng)的抗感染治療。②老年人腦出血并發(fā)MODS的基礎(chǔ)疾病與其原有原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂癥等有密切關(guān)系，對老年人腦出血并發(fā)MODS提供了一定的可預測性。因此，積極治療原有基礎(chǔ)疾病，可有效防治腦出血而影響其他器官的功能[14]。③老年患者本身免疫功能低下，又由于腦出血昏迷臥床時間長、營養(yǎng)差、機體抵抗力下降，容易發(fā)生感染，一旦控制不好，可并發(fā)其他器官功能障礙。因此，要加強營養(yǎng)，提高免疫力，為恢復器官功能提供相應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)[15]。

總之，腦出血并發(fā)MODS的因素是多方面的，故在防治方面也應(yīng)該以綜合治療為主。積極治療和控制腦出血，采取相應(yīng)的抗感染治療；加強對原有基礎(chǔ)疾病的及時治療，有效阻止MODS的發(fā)生；加強免疫治療及營養(yǎng)支持治療等，最終達到降低發(fā)病率和病死率的目的。

[1] 楊中良,楊秀云,郭梅鳳,等.老年腦出血昏迷患者繼發(fā)多器官功能障礙綜合征的危險因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2013,15(8):835-837.

[2] 吳剛,烏力吉,王宇,等.老年多器官衰竭發(fā)病危險因素對照研究[J].中華老年多器官疾病雜志,2010,9(6):491-492.

[3] Wang J.Preclinical and clinical research on inflammation after intra-cerebral hemorrhage[J].Prog Neurobiol, 2010, 92(4):463-477.

[4] Koivunen RJ,Satop?? J,Haapaniemi E,etal.Predictors of Early Mortality in Young Adults After Intracerebral Hemorrhage[J].Stroke，2014, 6(19):551-556.

[5] 高建玲,鄭?；?急性腦血管病并發(fā)多器官功能障礙綜合征142例臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,11(8):1010-1011.

[6] 甘斌.腦出血合并多器官功能衰竭患者的臨床診治分析[J].中國醫(yī)藥導刊,2013,15(6): 1064-1065.

[7] 侯巧紅.腦出血并發(fā)腦疝的臨床特點及護理干預[J].中國實用醫(yī)藥, 2012,7(16):234-235.

[8] 孫樹立,崔明,隨韶光,等.方體定向血腫吸收術(shù)治療高血壓患者殼核出血[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(4):5-7.

[9] Kavanagh BP,McCowen KC.Glycemic control in the ICU[J].N Engl J Med,2010,363(12): 2540-2546.

[10] 袁麗.依達拉奉治療腦出血臨床療效觀察[J].醫(yī)學綜述,2011,17(17):2710-2711.

[11] 姜愛鐘,張建明,楊光緒，等.高血壓腦出血早期降壓對血腫擴大的影響[J].醫(yī)學綜述,2013,19(23):4369-4370.

[12] 雒鴻飛.腦出血患者并發(fā)院內(nèi)肺部感染診治分析[J].中國醫(yī)藥科學,2014,4(2):183-185.

[13] 蔡妹萍,蔡妹娟.重癥腦血管病患者氣管插管和氣管切開痰培養(yǎng)及藥敏分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2011, 14(3):64-65.

[14] 魏峰,徐麗群,蔣小玲.急性腦血管并發(fā)多器官衰竭的分析研究[J].中國醫(yī)藥導報,2013, 11(11):208-209.

[15] Adrish M,Rios R.Intracranial hemorrhage and extensive cerebral venous thrombosis associated with ulcerative colitis[J].Can J GastroenterolHepatol,2014,28(6):299-300.