張成亮

(沭陽縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 沭陽 223600)

近年來,隨著各種骨科手術(shù)器械使用的逐漸增多，手術(shù)器械對于骨髓的損傷也增多，輕度脊髓功能異常影響患者正常生活起居，而重度脊髓功能異?？蓪?dǎo)致患者死亡[1]。脊柱手術(shù)是臨床上造成脊髓功能損傷最為常見的因素之一[2]。本研究分析比較皮質(zhì)體感誘發(fā)電位與經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位在評價脊柱手術(shù)當(dāng)中患者脊髓功能的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年3月至2013年2月在沭陽縣人民醫(yī)院進行脊柱手術(shù)的患者236例，其中男142例、女94例，年齡10～67(34.9±5.3)歲，脊柱側(cè)凸113例，腰椎間盤突出51例，脊髓慢性受損31例，脊柱結(jié)核23例，脊柱腫瘤14例，胸椎管狹窄4例。236例患者中，術(shù)前神經(jīng)功能正常157例，存在不同程度的脊髓神經(jīng)受損癥狀79例。

1.2脊柱手術(shù)麻醉方法 所有患者使用芬太尼(宜昌人福制藥公司生產(chǎn)，批號：20081221)、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20090126)等常規(guī)麻醉誘導(dǎo)；成功插管后維持麻醉，全部病例均采用全靜脈麻醉，根據(jù)具體情況部分患者應(yīng)用小劑量的肌肉松弛藥物[順阿曲庫銨(江蘇恒瑞制藥公司，批號：20081125)，0.03 mg/(kg·h)]。

1.3方法 所有患者術(shù)中同時行經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位和皮質(zhì)體感誘發(fā)電位監(jiān)測脊髓功能,監(jiān)測設(shè)備為Endeavor CR術(shù)中監(jiān)測儀(美國，Nicolet公司)。經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位：將監(jiān)護儀的電極置于患者的C3和C4處，將掃描的時間定為100 ms，濾波為1000 Hz，刺激強度電壓上限為400 V，將陽性電極作為刺激點，對患者對側(cè)肢體的運動誘發(fā)電位進行記錄觀察。皮質(zhì)體感誘發(fā)電位：對患者下肢的皮質(zhì)體感誘發(fā)電位進行記錄，將刺激電極放置于患者的脛后神經(jīng)，刺激的頻率為2.2 Hz，脈寬采用0.3 ms，刺激強度為30 mA，具體參照曾巖等[3]的報道。將結(jié)果與脊髓神經(jīng)功能損傷評定標(biāo)準(zhǔn)進行比對，得出靈敏度和特異度。

1.4觀察指標(biāo) 分別對皮質(zhì)體感誘發(fā)電位與經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位的檢出率、陽性率、靈敏度、特異度進行觀察。靈敏度=真陽性/(真陽性+假陽性)、特異度=真陰性/(真陰性+假陰性)。經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位陽性標(biāo)準(zhǔn)：較大刺激強度在單側(cè)肢體仍舊無法觀測到運動誘發(fā)電位，并且在10 min內(nèi)無法恢復(fù)者。皮質(zhì)體感誘發(fā)電位陽性標(biāo)準(zhǔn)：波幅下降>50%，或者峰潛時延長>10%。脊髓神經(jīng)功能損傷評定標(biāo)準(zhǔn)：采用脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值要高于皮質(zhì)體感誘發(fā)電位(表1、表2)。

表1 兩種診斷方法與金標(biāo)準(zhǔn)的對比情況

表2 兩種診斷方法的診斷效能情況對比 (%)

3 討 論

醫(yī)源性脊髓損傷原因多種多樣，術(shù)后血腫形成，壓迫脊髓，脊髓術(shù)后水腫等均可損傷骨髓，其中脊柱手術(shù)損傷是目前造成醫(yī)源性脊髓損傷最為重要的原因，也是最常見的原因。脊髓損傷輕者患者表現(xiàn)為肢體感覺、活動異常，重者可造成癱瘓，甚至死亡。因此，有效地監(jiān)測脊柱手術(shù)中的脊髓功具有十分重要的意義。20世紀(jì)70年代以來，喚醒試驗逐漸成為脊髓功能測評最為重要的方法之一，所謂喚醒試驗就是在手術(shù)過程中降低患者的麻醉深度，讓患者達到一定程度的清醒，配合醫(yī)護人員進行一些行為動作或者醫(yī)護人員詢問患者目前的感覺情況[5]。該技術(shù)雖然能夠反映真實的脊髓功能，但是該種技術(shù)需要中斷手術(shù)，容易造成手術(shù)器械的移位或者氣管插管的脫落，影響手術(shù)效果[6]。楊萬石等[7]報道，采用超聲能夠測量脊髓形態(tài)，有效監(jiān)測脊髓功能，但是其缺點是無法直接反應(yīng)脊髓功能。因此，尋找一種新的能直接反應(yīng)脊髓功能的術(shù)中監(jiān)測方法就顯得尤為重要。

皮質(zhì)體感誘發(fā)電位監(jiān)測脊髓功能可以對患者脊髓后索的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能進行直接監(jiān)測，但是在監(jiān)測患者的運動神經(jīng)功能方面存在一定缺陷。皮質(zhì)體感誘發(fā)電位對患者的感覺神經(jīng)功能反應(yīng)較好，并且不易受到外界干擾因素的影響。趙煥燕等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)體感誘發(fā)電位的檢出率為92%，能夠較為準(zhǔn)確地監(jiān)測接受大腦功能區(qū)手術(shù)的患者的感覺功能、肌力，并且對提高大腦腫瘤切除程度具有較為良好的輔助意義。馬薇薇等[9]在研究中發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)誘發(fā)電位能夠通過監(jiān)測脊髓功能，為全脊椎截骨術(shù)手術(shù)提供較為良好的預(yù)警價值，但是發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)誘發(fā)電位在監(jiān)測中假陰性發(fā)生率較高，認(rèn)為可能與皮質(zhì)體感誘發(fā)電位注重感覺功能測定，而無法精確反應(yīng)運動功能有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)體感誘發(fā)電位測定脊髓功能的檢出率低于經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位。在敏感性方面較經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位低，雖然在特異性方面與經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位無差異，但是在數(shù)值上仍稍低于經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位，這可能與個體差異有關(guān)。

經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位是一種通過刺激患者的運動皮質(zhì)，對皮質(zhì)脊髓束的傳導(dǎo)進行監(jiān)測，可以實時反應(yīng)軀體運動傳導(dǎo)通路功能完整性，可以直接特異地有效地監(jiān)測患者的運動傳導(dǎo)功能。有研究顯示，在手術(shù)進行當(dāng)中進行經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位對脊髓功能進行監(jiān)測能夠有效地預(yù)測患者的預(yù)后[10]，宋啟民等[11]在研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位可準(zhǔn)確地反應(yīng)脊髓前角運動神經(jīng)元的功能，從而提示醫(yī)護人員在第一時間對脊髓缺血做出反應(yīng)。史琤莉等[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱電刺激誘發(fā)電位可以幫助顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)在早期診斷患者的腦缺血，可以在一定程度上幫助預(yù)測患者術(shù)后運動功能，并且可以準(zhǔn)確判斷載瘤動脈臨時的阻斷時間。本研究顯示經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位在監(jiān)測脊髓功能方面更為敏感，而且術(shù)后運動功能的完整要比感覺功能更為重要，也對患者的生活質(zhì)量的正常更有意義[13]，因此經(jīng)顱電刺激誘發(fā)電位監(jiān)測脊髓功能價值較高。

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