王春花,高磊平,周育鋒

(常熟市中醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 常熟 215500)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者的微血管并發(fā)癥之一，也是造成終末期腎病的最常見原因之一。有研究認(rèn)為，有典型腎小球病變的DN患者，即使血糖、血壓控制良好，也難以阻止腎功能的惡化[1]。因此,減少蛋白尿、保護(hù)腎功能在DN的治療中顯得尤為重要。前列地爾具有較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，能擴(kuò)張腎血管、增加腎血流量，抑制血小板聚集，防止腎小球內(nèi)血栓形成，因而具有減少蛋白尿及保護(hù)腎功能的作用[2-3]。本研究旨在探討DN患者應(yīng)用前列地爾對蛋白尿及腎功能的影響，并觀察使用時(shí)間的延長對患者是否會造成明顯的不良反應(yīng)，以便為臨床應(yīng)用提供佐證。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年7月至2013年6月在常熟市中醫(yī)院治療的DN患者44例作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合2005年國際糖尿病聯(lián)盟制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。②血糖、血壓控制良好。糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)<7.0%；收縮壓<140 mmHg，舒張壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且穩(wěn)定時(shí)間>2周。③排除其他疾病所致的腎損害。④尿蛋白持續(xù)≥0.5 g/24 h，15 mL/min≤腎小球?yàn)V過率<90 mL/min,即慢性腎臟病Ⅱ～Ⅳ的患者。其中男21例、女23例，年齡44～79(61.6±9.7)歲，病程4.2～15(9.5±2.8)年。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議本研究不構(gòu)成對受試者的傷害和風(fēng)險(xiǎn)，試驗(yàn)對象均基于自愿和知情同意原則，并保護(hù)受試者的隱私，研究內(nèi)容和結(jié)果不存在利益沖突。將選取的44例患者按照完全隨機(jī)化的方法分為常規(guī)治療組(25例)和前列地爾組(19例)，兩組患者在性別、年齡、病程、HbA1c等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2方法 兩組患者均嚴(yán)格執(zhí)行糖尿病飲食，并配合優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；降壓、降脂、降糖等基礎(chǔ)治療。常規(guī)治療組仍予以常規(guī)治療；前列地爾組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用前列地爾(北京泰德制藥有限公司，生產(chǎn)批號：2021E)10 μg加入生理鹽水10 mL中靜脈注射，每日1次，共持續(xù)28 d。

表1 兩組DN患者一般資料的比較

a:為χ2值，余為t值； DN：糖尿病腎?。?HbA1c:糖化血紅蛋白

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在0、7、14、21、28 d的空腹血糖、尿素氮以及肌酐的水平，并留取24 h尿液測定尿總蛋白排泄量，觀察使用前列地爾期間有無不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血糖、腎功能及蛋白尿的變化 兩組患者的空腹血糖在組間、不同時(shí)間點(diǎn)及組間·不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者尿素氮、肌酐及蛋白尿在組間、不同時(shí)間點(diǎn)及組間·不同時(shí)間點(diǎn)比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與常規(guī)治療組相比較，前列地爾組患者的尿蛋白、尿素氮及肌酐水平顯著下降(P<0.05)，且隨著時(shí)間的延長，前列地爾組降低的更為顯著(P<0.05)(表2)。

表2 兩組DN患者不同時(shí)點(diǎn)間血糖、腎功能及蛋白尿的變化

組別例數(shù)空腹血糖(mmol/L)0 d7 d14 d21 d28 d尿素氮(mmol/L)0 d7 d14 d21 d28 d常規(guī)治療組256.09±0.586.09±0.466.05±0.516.00±0.746.02±0.6310.12±1.379.97±1.5310.04±1.3810.20±1.4210.17±1.28前列地爾組196.11±0.796.08±0.675.97±0.666.04±0.716.16±0.669.99±1.479.57±1.409.34±1.349.25±1.349.22±1.3 組間F=0.070P=0.793F=7.535P=0.009 不同時(shí)點(diǎn)間F=0.540P=0.466F=25.51P=0.000 組間·不同時(shí)點(diǎn)間F=0.124P=0.727F=34.106P=0.000組別肌酐(μmol/L)0 d7 d14 d21 d28 d尿蛋白(g/24 h)0 d7 d14 d21 d28 d常規(guī)治療組202.16±60.75198.09±48.49200.38±46.92197.11±42.16195.74±48.732.53±1.252.39±0.862.45±0.942.56±0.962.41±0.78前列地爾組201.05±57.25182.05±51.41174.68±49.20167.11±46.06165.79±45.402.38±0.992.04±0.961.82±0.881.71±0.861.68±0.85 組間F=4.854P=0.033F=7.894P=0.007 不同時(shí)點(diǎn)間F=81.109P=0.000F=84.581P=0.000 組間·不同時(shí)點(diǎn)間F=46.104P=0.000F=67.830P=0.000

DN：糖尿病腎病

2.2前列地爾不良反應(yīng)發(fā)生情況 患者在使用前列地爾的治療過程中有3例出現(xiàn)注射部位血管疼痛、發(fā)紅、瘙癢，均在治療開始的1周內(nèi)發(fā)生，經(jīng)更換注射部位及藥物外敷后癥狀改善，未中斷治療。除此之外，無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

DN是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，以蛋白尿和進(jìn)行性腎功能減退為主要臨床特征。隨著全球范圍內(nèi)糖尿病發(fā)病率的上升及患者生存時(shí)間的延長，DN的患病率也逐年上升，其成為導(dǎo)致終末期腎衰竭的主要病因之一。糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿不僅是腎臟損害的標(biāo)志，更是促進(jìn)腎病進(jìn)展的重要因素[5]。因此，控制DN患者的尿蛋白對于DN的治療至關(guān)重要。

DN發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，認(rèn)為主要與糖代謝紊亂及由其引起的一系列病理變化相關(guān)[6]。DN通常表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率增高，腎血流量和腎小球毛細(xì)血管壓增加，最終導(dǎo)致彌漫性和結(jié)節(jié)性腎小球硬化，出現(xiàn)蛋白尿、腎功能不全等臨床表現(xiàn)[6]。國內(nèi)外的多項(xiàng)研究都提示，前列地爾對減少蛋白尿、改善腎功能具有較為顯著的作用[7-9]，但既往的研究多數(shù)針對的是DN早期患者，即在微量蛋白尿期、腎功能正常的患者[10]，而對于臨床腎病期DN患者研究相對較少。本研究選取DN進(jìn)展至臨床腎病期的患者作為研究對象，并延長了前列地爾的使用時(shí)間，以觀察前列地爾的長程治療對慢性DN患者的益處。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組相比較，前列地爾組患者的尿蛋白、尿素氮及肌酐水平均有顯著下降(P<0.05)，隨著時(shí)間的延長，降低的更為顯著，且治療期間并未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。故認(rèn)為前列地爾注射液的使用對于臨床腎病期的糖尿病患者仍具有一定的療效，且延長治療時(shí)間，效果更佳。

前列地爾注射液是以脂質(zhì)微球?yàn)樗幬镙d體的靜脈注射前列腺素E1制劑，是把前列腺素E1包裹在脂微球中，通過脂微球的屏障保護(hù)作用，降低其在肺部的失活，并能緩慢、有序、控釋性地釋放，發(fā)揮持續(xù)的效果。DN進(jìn)展至臨床腎病階段，腎小球損傷、硬化及細(xì)胞凋亡程度的加重，殘余腎單位的數(shù)量及儲備功能下降，殘存腎單位的高灌注、高壓力、高濾過狀況進(jìn)一步加重，而前列腺素E1具有很強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，可以通過擴(kuò)張腎血管增加腎臟血流，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，減輕腎出球小動脈阻力，改善殘存腎單位的高灌注和高濾過狀況，使不同時(shí)期的DN患者的尿蛋白減少，增加肌酐清除率[7]，從而延緩腎功能的進(jìn)展。

綜上所述，28 d的長程療法能有效減少臨床腎病期DN患者蛋白尿、保護(hù)腎功能，且并未增加血管炎等不良反應(yīng)的發(fā)生率。故認(rèn)為前列地爾在減少蛋白尿、改善腎功能方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，其對血糖無明顯影響，延長治療時(shí)間能更好的保護(hù)腎功能。但本研究存在樣本量較小、觀察時(shí)間相對較短的問題，故尚待大樣本、長時(shí)間的進(jìn)一步研究，同時(shí)也需進(jìn)一步對DN其他分期的患者，以及多次短程療法與長程療法的比較觀察，從而為臨床應(yīng)用提供更多的資料。

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