梁立偉

(保定市恒興中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

脛骨平臺(tái)骨折在臨床治療中是一種比較常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常情況下它是膝關(guān)節(jié)遭受了比較直接的壓力或者暴力壓損而導(dǎo)致內(nèi)部脛骨平臺(tái)出現(xiàn)塌陷、劈裂或壓縮的一種高能量損傷，在臨床病例中它的傷殘率很高，而且預(yù)后也較差[1]。通常臨床意義上的復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折包括兩種不同類型的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：內(nèi)髁及雙髁骨折和脛骨骨干骺端與骨干分離骨折。由于該手術(shù)的復(fù)雜性和較大難度以及較高的傷殘率和較差的預(yù)后，已經(jīng)成為臨床治療的重點(diǎn)[2]。我國(guó)傳統(tǒng)治療多采用膝正中切口治療，雖然有一定效果，但術(shù)后恢復(fù)較慢。而鎖定鋼板是一種依靠患者自身交鎖結(jié)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)固定的一種內(nèi)固定醫(yī)療器械，近年來(lái)已經(jīng)成為臨床上比較理想的新型骨折固定裝置[3]。本研究采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折患者取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年12月至2012年12月保定市恒興中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者35例；按照Schatzker分類：Ⅲ型7例，Ⅳ型6例,Ⅴ型12例,Ⅵ型10例。全部患者入院后均接受了患膝及小腿正側(cè)位X線的檢查確診。上述患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：鎖定鋼板內(nèi)固定組19例，男12例、女7例，年齡36～65(51.8±8.5)歲；受傷原因：摔倒8例，意外7例，其他4例。鎖定鋼板內(nèi)固定+關(guān)節(jié)恢復(fù)器(critical path method，CPM)訓(xùn)練組16例，男11例、女5例，年齡37～64(51.7±8.6)歲；受傷原因：摔倒8例，意外7例，其他1例。兩組患者的性別、年齡、受傷原因等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組患者入院后，醫(yī)師根據(jù)患者的膝關(guān)節(jié)腫脹情況，給予患肢牽引或者高抬患肢的處理，用藥物對(duì)患肢進(jìn)行消腫處理，等腫脹部位明顯消退且血液循環(huán)基本恢復(fù)到正常水平后開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)根據(jù)病患的受傷程度選擇不同的方位進(jìn)入。對(duì)于病患損傷相對(duì)較輕的，通常采用硬膜外連續(xù)麻醉，然后選取膝前外側(cè)或者是前內(nèi)側(cè)作為手術(shù)入徑；而對(duì)于損傷較為嚴(yán)重的病患，一般會(huì)采用膝前多個(gè)切口，在手術(shù)中需要盡量減少骨膜剝離程度，在打開(kāi)膝關(guān)節(jié)后，需要及時(shí)的將關(guān)節(jié)內(nèi)積血及碎骨片清除干凈，以便確定骨折復(fù)位的參照平面。而對(duì)于患者的關(guān)節(jié)面出現(xiàn)暴露或塌陷的情況，根據(jù)其暴露的具體情況，盡快使其恢復(fù)平滑，然后對(duì)需要進(jìn)行植入骨組織的患者采用植骨處理。嚴(yán)格按照鎖定鋼板內(nèi)固定治療技術(shù)的相關(guān)注意事項(xiàng)和步驟在X線的透視下根據(jù)病患骨折類型選用恰當(dāng)?shù)逆i定鋼板，并對(duì)其進(jìn)行固定，以起到支撐作用，在內(nèi)固定后需要對(duì)損傷的半月板和韌帶組織進(jìn)行修復(fù)或者切除。對(duì)于兩組患者，術(shù)后都給予了負(fù)壓引流并抬高了患肢，同時(shí)對(duì)切口進(jìn)行縫合并加壓包扎。鎖定鋼板內(nèi)固定+CPM組在鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后，增加了CPM[4]的康復(fù)訓(xùn)練，這是在鎖定鋼板內(nèi)固定已經(jīng)拆線后進(jìn)行的?；颊叩挠?xùn)練時(shí)間為1～7 d,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度1°～30°；當(dāng)訓(xùn)練時(shí)間為7～15 d時(shí)，活動(dòng)度隨之增加到50°，以此不斷向上增加，在CPM的訓(xùn)練過(guò)程中采用X線片進(jìn)行輔助，以確定骨折的愈合狀況和完全恢復(fù)的時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者的隨訪情況、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況、相關(guān)的影像資料等信息對(duì)患者手術(shù)后的具體康復(fù)效果進(jìn)行詳細(xì)評(píng)定。兩組患者均進(jìn)行了18個(gè)月以上的隨訪。其中膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)狀況評(píng)分，采用美國(guó)特種外科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，即“HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評(píng)定。評(píng)分可分為四個(gè)等級(jí)：>85分為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為一般；T<59分為較差[5]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 術(shù)后兩組患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為20.6個(gè)月，術(shù)后的愈合時(shí)間為14～26周，術(shù)后均無(wú)松動(dòng)、彎折等現(xiàn)象的發(fā)生，患者膝關(guān)節(jié)骨折愈合以及骨性愈合良好,沒(méi)有對(duì)線不良、丟失的現(xiàn)象發(fā)生。鎖定鋼板內(nèi)固定+CPM組的優(yōu)良率高于鎖定鋼板內(nèi)固定組(93.7% vs 63.2%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=6.12,P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 [例(%) ]

2.2兩組患者治療后脛骨平臺(tái)后傾角的變化 鎖定鋼板內(nèi)固定+CPM組脛骨平臺(tái)后傾角為3～10(5.6±0.6)°，高于鎖定鋼板內(nèi)固定組的3～11(4.7±0.3)°，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.751，P<0.01)。

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折在臨床治療中是一種比較常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常情況下是膝關(guān)節(jié)遭受了比較直接的壓力或者暴力壓損而導(dǎo)致內(nèi)部脛骨平臺(tái)出現(xiàn)塌陷、劈裂或壓縮的一種高能量損傷[6]。傳統(tǒng)的治療方法主要是采用膝正中切口治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，這種方法在治療的過(guò)程中患者的負(fù)載時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后的愈合較緩慢，還會(huì)產(chǎn)生各種并發(fā)癥，雖然有一定的治療效果，但是這種方法在治療的過(guò)程中給患者帶來(lái)了巨大的身心痛苦，且很難達(dá)到治療效果[7-8]。由于脛骨平臺(tái)骨折本身的復(fù)雜性導(dǎo)致治療的難度較大，要求也很高，大部分患者都是需要進(jìn)行手術(shù)復(fù)位結(jié)合內(nèi)固定治療才能夠恢復(fù)整個(gè)膝關(guān)節(jié)面的平整[9]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，目前采用的鎖定鋼板治療法主要是基于經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)而設(shè)計(jì)的新型鋼板治療方法，具有雙重固定的功能，可以縮短膝關(guān)節(jié)的康復(fù)時(shí)間，同時(shí)還具有很好的治療效果，不會(huì)給患者帶來(lái)巨大的傷害[10]。

本研究結(jié)果顯示，鎖定鋼板內(nèi)固定+CPM組在進(jìn)行手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于鎖定鋼板內(nèi)固定組(P<0.05)；鎖定鋼板內(nèi)固定+CPM組脛骨平臺(tái)后傾角高于鎖定鋼板內(nèi)固定組(P<0.05)。說(shuō)明鎖定鋼板內(nèi)固定+CPM訓(xùn)練方法不僅提高了患者的優(yōu)良率,而且對(duì)術(shù)后脛骨平臺(tái)的后傾角也起到了較好的治療效果[11]。

綜上所述，在對(duì)鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折病患的臨床治療中需要結(jié)合一定的骨折內(nèi)固定結(jié)合功能鍛煉，如采用CPM康復(fù)訓(xùn)練，是一種非常理想的治療方案。

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