周 凡 陳 香

（福州市晉安區(qū)醫(yī)院，福建 福州 350000）

腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)的臨床療效meta分析

周 凡 陳 香

（福州市晉安區(qū)醫(yī)院，福建 福州 350000）

目的 探討腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)臨床療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館（2013年第4期）、Pub Med、EMBASE、CBM、CNKI、VIP、萬方(截至2013年5月）。收集腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用Cochrane系統(tǒng)評價的方法，提取數(shù)據(jù)并由2名評價者獨(dú)立評價并交叉核對納入研究的質(zhì)量，對同質(zhì)研究采用RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入12個RCT包括1008例患者。Meta分析結(jié)果顯示：①中轉(zhuǎn)開腹率：單純陰式子宮切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率低于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)[OR=2.86，95%CI（1.06，7.71）]；②術(shù)后并發(fā)癥：單純陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)在并發(fā)癥方面無差異[OR=0.82，95%CI（0.37，1.85）]；③術(shù)中出血量：4個國外研究報(bào)告了術(shù)中出血量，meta分析結(jié)果提示單純陰式子宮切除術(shù)的術(shù)中出血量明顯少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)[OR=123.49，95%CI（61.73，185.26）]；4個國內(nèi)研究報(bào)告了術(shù)中出血量，meta分析結(jié)果提示兩組無顯著性差異[OR=-43.00，95%CI（-117.65，31.66）]。④手術(shù)時間：6個國外研究報(bào)告了手術(shù)時間，meta分析結(jié)果提示單純陰式子宮切除術(shù)的手術(shù)時間明顯少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)：[OR=39.28，95%CI（23.05，55.51）]；4個國內(nèi)研究報(bào)告了手術(shù)時間，meta分析結(jié)果提示兩組無顯著性差異：[OR=-3.80，95%CI（-26.81，19.21）]。⑤術(shù)后住院時間：5個國外研究報(bào)告了住院時間，meta分析結(jié)果提示單純陰式子宮切除術(shù)的住院時間少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)[OR=0.55，95%CI（0.09，1.01）]；4個國內(nèi)研究報(bào)告了住院時間，meta分析結(jié)果提示兩組無顯著性差異[OR=-1.67，95%CI（-3.37，0.03）]。結(jié)論 采用腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)并沒有減少術(shù)后并發(fā)癥，反而增加了中轉(zhuǎn)開腹率。相對于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，陰式子宮切除術(shù)的術(shù)中出血量，手術(shù)時間，術(shù)后住院天數(shù)都可以獲得更好的效果。

腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)；陰式子宮切除術(shù)；隨機(jī)對照試驗(yàn)；Meta分析

子宮切除術(shù)是治療子宮疾病的主要治療方法，然而傳統(tǒng)的腹部子宮切除術(shù)切口大，手術(shù)時間長，術(shù)后恢復(fù)慢。因此，尋求一種更為安全、有效的手術(shù)方案已成為我們臨床工作的重點(diǎn)。陰式子宮切除術(shù)是近年來臨床所廣泛采用的一種手術(shù)方式，它具有手術(shù)損傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但陰式子宮切除術(shù)手術(shù)視野較小，不能對腹腔內(nèi)并存病變進(jìn)行及時清理，且手術(shù)易損傷膀胱、直腸、輸尿管等臨近臟器[1]。隨著腹腔鏡手術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)逐漸應(yīng)用于子宮切除術(shù)，認(rèn)可度較高[2]。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)是通過腹腔鏡，對子宮韌帶進(jìn)行結(jié)扎、切斷，經(jīng)陰道去除子宮的手術(shù)方式。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)在很大程度上彌補(bǔ)了經(jīng)腹子宮切除術(shù)的不足，增加了陰式子宮切除術(shù)的比例，尤其是子宮活動受限、子宮內(nèi)膜異位癥，及盆腔粘連等附件疾病患者，更適用于該手術(shù)。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)不僅能夠?qū)ε枨贿M(jìn)行全面探查，還彌補(bǔ)了陰式子宮切除術(shù)的視野較小的不足，還可進(jìn)行術(shù)中處理對盆腔粘連等附件疾病，充分體現(xiàn)了腹腔鏡和陰式子宮切除術(shù)的各自優(yōu)勢，使手術(shù)更簡單更安全[3]。然而哪種手術(shù)更適合，一直是近年?duì)幷摰慕裹c(diǎn)。雖然國內(nèi)外開展了大量腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)對比陰式子宮切除術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，但研究結(jié)果并不統(tǒng)一。因此，有必要采用Cochrane系統(tǒng)評價的方法對腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)和陰式子宮切除術(shù)的效果和安全性進(jìn)行客觀評價，為臨床使用提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料：①研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)。②研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：子宮自身有病變須切除子宮者。如子宮腫瘤、子宮出血、附件病變、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮脫垂和子宮積膿等。以上病變所致的子宮在4個月孕大小以下者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變所致的子宮在4個月孕大小以上者。生命體征不平穩(wěn)，合并嚴(yán)重休克或器官功能衰竭。③干預(yù)措施：腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)比較。④結(jié)局指標(biāo)。主要測量指標(biāo)：①中轉(zhuǎn)開腹率、②并發(fā)癥；次要測量指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間等。

1.2 文獻(xiàn)篩選：兩位研究者于經(jīng)過反復(fù)篩選，截止到2013年5月，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)閱讀全文，以確定其納入標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。兩位研究者交叉核對納入試驗(yàn)的結(jié)果，對有分歧而難以確定其是否納入的試驗(yàn)通過討論由第三位研究者決定其是否納入[4]。

1.3 方法學(xué)質(zhì)量評價和資料提取：所納入的文獻(xiàn)均采用Cochrane Handbook 5.0.1評價標(biāo)準(zhǔn)[5]，對其隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、治療意向性分析及隨訪、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源等六方面進(jìn)行質(zhì)量評價[6-13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析：采用RevMan5.0進(jìn)行meta分析。計(jì)數(shù)資料用相對危險度（RR）為療效分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果與評價

2.1 檢索結(jié)果：初檢文獻(xiàn)127篇。閱讀標(biāo)題、摘要，排除115篇，最終12個符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)對比單純陰式子宮切除術(shù)效果評價的隨機(jī)對照試驗(yàn)，包括1008例患者。納入研究一般特征見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價：納入的12個隨機(jī)對照試驗(yàn)中，具體的隨機(jī)方法只有1個研究報(bào)道過[9]，采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)，僅2個研究分配隱藏是充分的[9，14]，僅1個研究使用單盲[9]，其余所有研究均未提及分配隱藏和盲法（表1）。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.3.1 中轉(zhuǎn)開腹率：5個國外的研究報(bào)告了腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)對比單純陰式子宮切除手術(shù)過程中的中轉(zhuǎn)開腹率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.59），故采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果：[OR =2.86，95%CI（1.06，7.71）]，提示單純陰式子宮切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率明顯比腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)小。

2.3.2 并發(fā)癥：10個研究報(bào)告了腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)對比單純陰式子宮切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.006，I2=61%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果：OR=0.82，95%CI（0.37，1.85），提示單純陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)在并發(fā)癥方面并無差異。

2.3.3 術(shù)中出血量：4個國外研究報(bào)告了術(shù)中出血量。meta分析結(jié)果：OR=123.49，95%CI（61.73，185.26），提示單純陰式子宮切除術(shù)的術(shù)中出血量明顯少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)。4個國內(nèi)研究報(bào)告了術(shù)中出血量。meta分析結(jié)果：[OR=-43，95%CI（-117.65，31.66）]，提示兩組并無顯著性差異。

表1 納入研究一般特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3.4 手術(shù)時間：6個國外研究報(bào)告了手術(shù)時間。meta分析結(jié)果：[OR=39.28，95%CI（23.05，55.51）]，提示單純陰式子宮切除術(shù)的手術(shù)時間明顯少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)。4個國內(nèi)研究報(bào)告了手術(shù)時間。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為（P＜0.00001，I2=98%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果：[OR=-3.80，95%CI（-26.81，19.21）]，提示兩組并無顯著性差異

2.3.5 住院時間：住院時間已經(jīng)有五個國外研究報(bào)告過。meta分析結(jié)果：OR=0.55，95%CI（0.09，1.01），提示單純陰式子宮切除術(shù)的住院時間少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)。4個國內(nèi)研究報(bào)告了住院時間。meta分析結(jié)果：[OR=-1.67，95%CI（-3.37，0.03）]，提示兩組住院時間并無顯著性差異。

3 討 論

本研究通過對12個隨機(jī)對照試驗(yàn)1008例患者進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示：相對于陰式子宮切除術(shù)而言，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)并未減少子宮切除術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率，而在手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)比例方面，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)組也明顯高于陰式子宮切除術(shù)。盡管國內(nèi)研究的meta分析結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及術(shù)后恢復(fù)時間方面與陰式子宮切除術(shù)并無差異，然而國外研究的meta分析結(jié)果卻顯示陰式子宮切除術(shù)可以明顯減少術(shù)中出血量和手術(shù)時間，因此也使得術(shù)后恢復(fù)較快，陰式子宮切除術(shù)后住院時間也明顯少于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)。

此外國內(nèi)研究與國外研究關(guān)于術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間等結(jié)局指標(biāo)的結(jié)果差異很大，其可能原因有：納入研究存在較大異質(zhì)性，且納入的國內(nèi)研究質(zhì)量偏低，國內(nèi)外患者自身體質(zhì)或身高體質(zhì)量指數(shù)可能存在不統(tǒng)一；國內(nèi)外婦產(chǎn)科醫(yī)師切除病變子宮手術(shù)熟練度不一致等。如上結(jié)果一方面說明國內(nèi)關(guān)于陰式子宮切除術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法學(xué)有待進(jìn)一步提高，另一方面也反映出子宮切除手術(shù)時間可能影響術(shù)中出血量及住院時間。

納入的12個隨機(jī)對照試驗(yàn)均報(bào)道了兩種不同方式子宮切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，其包括有盆腔血腫，術(shù)后血尿，輸尿管損傷，直腸損傷，腹腔感染等，但各試驗(yàn)間報(bào)道并發(fā)癥出現(xiàn)種類及嚴(yán)重程度存在較大差異，顧并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道提示單純陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)在并發(fā)癥方面并無差異需進(jìn)一步同質(zhì)大量本試驗(yàn)予以證實(shí)。

采用腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)并沒有減少術(shù)后并發(fā)癥，反而增加了中轉(zhuǎn)開腹率。相對于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，陰式子宮切除術(shù)的術(shù)中出血量，手術(shù)時間，術(shù)后住院天數(shù)都可以獲得更好的效果。

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1671-8194（2014）33-0117-02