劉博文1，王青平殷 麗王娟娟桑志萍許瑞霞

（1 山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2 山西省地方病防治研究所，山西 臨汾 041000）

橋本甲狀腺炎不同時期的彩色多普勒超聲表現(xiàn)分析

劉博文1，2王青平2殷 麗2王娟娟2桑志萍2許瑞霞2

（1 山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2 山西省地方病防治研究所，山西 臨汾 041000）

橋本甲狀腺炎；多普勒超聲表現(xiàn)

橋本甲狀腺炎（HT）又叫慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、淋巴瘤樣甲狀腺腫等，是一種自身免疫性甲狀腺炎。HT起病隱匿，發(fā)病緩慢，臨床表現(xiàn)不明顯，患者主因頸部不適感、頸部增粗或腫塊前來就診。HT常合并其他甲狀腺疾病，再者因?yàn)槠浒l(fā)展階段的不同，導(dǎo)致了其超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣。本文回顧分析了80例經(jīng)臨床確診的HT的超聲圖像特征，總結(jié)并探討超聲顯像對HT發(fā)病不同時期的診斷及鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組患者80例，其中女74例，男6例，年齡12～72歲。均為我院首診的HT患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國甲狀腺疾病診治指南》[1]。將患者按實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分組，甲亢組（T3、T4升高或正常，TSH降低；TGAb、TMAb升高），正常組（T3、T4、TSH正常；TGAb、TMAb升高），甲減組（T3、T4或T4降低，TSH升高；TGAb、TMAb升高）。80例中77例TGAb升高明顯，75例TMAb升高明顯；80例HT中 6例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，2例合并甲狀腺乳頭狀癌，1例合并甲狀舌骨囊腫。

1.2 儀器與方法：采用PHLIPS iE33型、SIEMENS ACUSON×150型，探頭頻率8～12 MHz?；颊哐雠P位，肩部抬高，頭后仰，使頸部充分暴露。先用二維超聲多切面反復(fù)掃查，注意探頭輕放于皮膚上，切勿加壓，測量甲狀腺大小。二維觀察甲狀腺內(nèi)部回聲，病灶的數(shù)目、范圍、邊界、有無鈣化，腺體回聲與同側(cè)頸前肌群回聲相比較。再用CDFI觀察腺體內(nèi)血流狀況、病灶內(nèi)及周邊血流分布。

2 結(jié) 果

2.1 HT甲狀腺的大?。杭谞钕俪曊ｉL徑（上下徑）4.0～5.5 cm，寬徑（左右徑）2.0～2.5 cm，主要按厚徑（前后徑）區(qū)分甲狀腺大小，男性＞1.8 cm，女性＞1.5 cm為甲狀腺腫大。測量結(jié)果如下：

橋本甲狀腺炎患者甲狀腺腫大例數(shù)：甲亢組（9例）：腫大2例（22.2%），正常7例（77.8%）；正常組（30例）：腫大12例（40%），正常18例（60%）；甲減組（41例）：腫大19例（46.3%），正常22例（53.7%）。

表1 橋本甲狀腺炎不同時期的聲像圖特征分布

圖1 二維超聲顯示甲狀腺實(shí)質(zhì)呈不規(guī)則網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)

2.2 HT不同時期其血流狀況不盡相同：本組80例患者中，甲亢組中4例（44.51%）表現(xiàn)為較豐富/豐富血流信號；正常組中25例（86.2%）表現(xiàn)為少量血流信號；甲減組中20例（47.6%）表現(xiàn)為較豐富/豐富血流信號；甲亢組、正常組、甲減組分別3例（33.3%）、2例（6.9%）、6例（14.3%）表現(xiàn)為“火海征”。

HT不同時期聲像圖各具特點(diǎn)，但多數(shù)表現(xiàn)為彌漫性減低增粗型（并線樣/網(wǎng)格樣高回聲），甲亢組中5例（55.5%），正常組中8例（75%），甲減組中43例（91.5%），典型的病例圖像見圖1。具體聲像圖特征見表1。

3 討 論

HT在自身免疫性甲狀腺疾病中位居榜首，好發(fā)年齡為30～50歲，青年女性常見。本組80例HT患者，男女比例為1∶12，平均年齡為36歲。由于本病臨床表現(xiàn)不典型，且可伴發(fā)如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、哮喘、特發(fā)性血小板減少性紫癜、糖尿病等其他免疫系統(tǒng)疾病，近年來還發(fā)現(xiàn)了與本病相關(guān)的甲狀腺淀粉樣變、自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)性腦炎（橋本腦?。┑?，給本病的診療帶來了不少困難。

本組患者中，甲亢組中22.2%的患者甲狀腺腫大，正常組中40%的患者甲狀腺腫大，甲減組中46.3%的患者甲狀腺腫大。說明在HT后期，由于大量的濾泡細(xì)胞破壞，淋巴細(xì)胞的浸潤及廣泛纖維化，導(dǎo)致甲狀腺的腫大。HT出現(xiàn)甲狀腺腫大主要以前后徑及峽部增厚明顯，其中27例峽部增厚明顯，占81.8%。30例對稱性腫大，3例不對稱性腫大。HT甲狀腺大小正常47例中有15例峽部偏厚。早期質(zhì)地較韌富有彈性，由于膠質(zhì)含量少，中后期因廣泛纖維化而導(dǎo)致質(zhì)地堅(jiān)硬，部分有結(jié)節(jié)感。

HT的實(shí)質(zhì)內(nèi)血流狀況表現(xiàn)各異，大部分以較豐富/豐富的血流信號為主要表現(xiàn)形式。甲狀腺功能正常組，有25例（86.2%）表現(xiàn)為少量的散在的血流信號。甲減組，有20例（47.6%）血流信號豐富，6例（14.3%）表現(xiàn)為“火海征”，這兩項(xiàng)占61.9%，Lagalla等[2]認(rèn)為主要是因?yàn)樵龈叩拇偌谞钕偌に兀═SH），刺激甲狀腺組織增生，血供增多所致。甲亢組4例（44.5%），血流信號豐富，3例（33.3%）表為“火海征”，這兩項(xiàng)占77.8%，可能是由于出于代償性機(jī)制：由于橋本甲狀腺不是單純的內(nèi)分泌紊亂，還包括腺體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的破壞和甲狀腺儲備的釋放，增多的甲狀腺激素可刺激交感神經(jīng)，使外周血管擴(kuò)張，血流加速，以增加對甲狀腺激素的運(yùn)輸能力，此外炎癥的發(fā)生對其產(chǎn)生也產(chǎn)生一定的影響[3]。

80例患者中，甲亢組55.5%，正常組中75.0%，甲減組中91.5%的患者表現(xiàn)為彌漫型減低增粗型（HT實(shí)質(zhì)回聲減低的病理基礎(chǔ)為早期濾泡萎縮及淋巴細(xì)胞浸潤為主導(dǎo)，且減低程度與甲狀腺激素水平呈正相關(guān)，與TSH呈負(fù)相關(guān)[4]），并伴有線樣或網(wǎng)格樣高回聲，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其病理基礎(chǔ)為甲狀腺濾泡的大量破壞至消失，而小葉間隔的纖維組織不同程度的增生，并伴有玻璃樣變性?？梢奌T患者不管甲狀腺功能處于哪個時期，均可出現(xiàn)線樣或網(wǎng)格樣高回聲，尤以甲減期更為多見。如果是甲狀腺兩側(cè)葉淋巴細(xì)胞浸潤程度不一樣，可表現(xiàn)為兩側(cè)葉回聲不對稱。本組中有1例患者表現(xiàn)為：左葉腺體回聲增強(qiáng)不均勻，右葉減低不均勻合并有囊實(shí)性結(jié)節(jié)伴邊緣點(diǎn)狀鈣化，峽部偏右側(cè)合并無回聲腫物，內(nèi)可見大量光點(diǎn)漂浮。由于纖維組織的增生，可見實(shí)質(zhì)分隔成大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲區(qū)。

還應(yīng)注意HT的鑒別診斷。局限性的HT與亞急性甲狀腺炎相鑒別：亞急性甲狀腺炎又叫De Quervain甲狀腺炎或巨細(xì)胞甲狀腺炎，聲像圖特征：不規(guī)則的回聲減低區(qū)，典型的有“沖洗過征”；CDFI：回聲減低區(qū)內(nèi)無明顯血流信號，周邊可見較豐富血流。主要結(jié)合頸部有明顯的壓痛感及血沉增高，早期激素水平增高、吸碘率降低的雙向分離現(xiàn)象做出診斷。結(jié)節(jié)型HT與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大、甲狀腺癌、淋巴瘤鑒別。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫聲像圖特征：一般表現(xiàn)為多個大小不等、回聲不均的結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)的邊界模糊，沒有明顯的包膜，可發(fā)生囊性變及鈣化；CDFI：結(jié)節(jié)周邊可有點(diǎn)狀或繞行的血流信號。淋巴瘤：HT是已知的唯一危險因子。聲像圖特點(diǎn)：和殘余甲狀腺組織相比，腫瘤呈顯著低回聲；腫瘤后方出現(xiàn)回聲增強(qiáng)，這兩個特點(diǎn)是甲狀腺淋巴瘤和嚴(yán)重慢性甲狀腺炎、腺瘤樣甲狀腺腫的鑒別要點(diǎn)。甲狀腺癌聲像圖特征：多呈實(shí)性低回聲，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，可伴發(fā)沙礫樣鈣化；CDFI：內(nèi)部血流信號較豐富，多伴有分支血流信號。結(jié)節(jié)型HT有時與上述疾病在超聲上難鑒別，必要時可行甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查。

4 結(jié) 論

絕大多數(shù)HT的超聲表現(xiàn)為彌漫性回聲減低合并線樣或網(wǎng)格樣高回聲，以峽部增厚為明顯，CDFI：較豐富血流信號，可伴有“火海征”這一特異性，但因疾病臨床的復(fù)雜性，HT處于不同的時期，又各自具有不同的特點(diǎn)，所以超聲做出診斷時，也應(yīng)詢問病史并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及吸碘率檢查，綜合分析做出綜合判斷，減少彩色多普勒檢查對橋本甲狀腺炎的誤診率及漏診率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺疾病的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查[J].中華內(nèi)科雜志,2007,4(8):697-702.

[2] Lagalla R,Caruso G.Echo-color Doppler in the study of hypothyroiditism in the adult[J].Radiol Med Torino,1993,86(2): 281.

[3] 燕山,詹維偉.甲狀腺與甲狀旁腺超聲影像學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2009:87-97.

[4] Schiemann U,Acenhaus W.Relationship of clinica features and laboratory parameters to thyroid echogenicity measured bstandardized grey scale ultrasonography[J].Med Sci Monit,2003,9(4): 49-53.

R445.1；R581.4

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1671-8194（2014）33-0121-02