多力坤·牙生，韓 瑋，王喜艷

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科，烏魯木齊 830000)

胰十二指腸切除術(shù)是普通外科領(lǐng)域的一項(xiàng)復(fù)雜手術(shù)。目前，胰十二指腸切除術(shù)已應(yīng)用于多種疾病的治療，如位于十二指腸、胰頭以及壺腹周圍的良性疾病及惡性腫瘤。胰腸吻合口瘺是胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一，其不僅影響手術(shù)效果，而且極有可能造成患者死亡，病死率高達(dá)20%～50%[1]。對危險(xiǎn)因素的分析有助于預(yù)防并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后[2]。本研究選取胰十二指腸切除術(shù)患者的一般資料，分析其胰腸吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年1月至2012年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)治療的92例患者，男59例、女33例，年齡47～71(62.1±5.4)歲，其中壺腹癌31例、胰頭癌46例、膽

總管下段癌13例、十二指腸癌2例。排除嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病以及臨床資料不全的患者?；颊咧邪l(fā)生胰腸吻合口瘺者24例，未發(fā)生胰腸吻合口瘺者68例。根據(jù)是否發(fā)生胰腸吻合口瘺分為胰腸吻合口瘺組和未發(fā)生胰腸吻合口瘺組。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且取得患者的知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 對入組的92例胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行記錄。

1.3觀察指標(biāo) 對發(fā)生胰腸吻合口瘺的患者與未發(fā)生胰腸吻合口瘺患者的術(shù)前黃疸、貧血、低蛋白血癥及胰腺質(zhì)地、胰管直徑、放置引流、腹腔感染、高血壓情況進(jìn)行分析，然后對有意義的單變量因素進(jìn)行多因素回歸分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，多變量分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰腸吻合口瘺的單因素分析 在本組研究中，患者年齡(>65歲)、術(shù)前黃疸、胰腺質(zhì)地柔軟、術(shù)前貧血、術(shù)前低蛋白血癥、胰管直徑<3 mm、放置引流、腹腔感染等方面與未發(fā)生者的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰腸吻合口瘺的單變量分析 (例)

2.2Logistic回歸分析 在本組研究中，胰腺質(zhì)地柔軟以及胰管直徑<3 mm是胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后發(fā)生胰腸吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后胰腸吻合口瘺的多因素回歸分析

3 討 論

胰腸吻合口瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，該并發(fā)癥可導(dǎo)致激活的胰酶進(jìn)入腹腔，從而腐蝕甚至消化腹腔內(nèi)的組織和器官，其不僅導(dǎo)致腹腔內(nèi)大范圍感染，還可造成腹腔內(nèi)發(fā)生難以控制的大出血[3]，危及患者的生命。胰腸吻合口瘺已成為胰十二指腸切除術(shù)大范圍應(yīng)用的障礙之一。因此，對胰腸吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，可為臨床預(yù)防及治療提供幫助。

年齡是影響患者傷口愈合以及恢復(fù)速度的重要因素之一，隨著年齡的增長，機(jī)體的自我修復(fù)能力隨之下降，戴顯偉等[4]在研究中發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲并不是端側(cè)胰管空腸黏膜-黏膜吻合口術(shù)后發(fā)生胰瘺的危險(xiǎn)因素。但李俊杰等[5]在研究中發(fā)現(xiàn)，老年是胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。在本研究中，單變量分析顯示，年齡>65歲是胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，但多因素回歸分析顯示，中老年并不是胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此在臨床工作中，對于老年患者需要進(jìn)行完善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后需密切監(jiān)測老年患者的生命體征。

術(shù)前的營養(yǎng)狀態(tài)，包括低蛋白血癥、貧血等是傷口愈合、手術(shù)后恢復(fù)速度的重要影響因素之一[6]，低蛋白血癥是腹腔感染、傷口延遲愈合甚至是不愈合的原因之一。李世邦等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前與術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥的直腸癌患者發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的概率要顯著高于非低蛋白血癥的患者(P<0.05)。在本組研究中，術(shù)前低蛋白血癥以及貧血是胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后發(fā)生胰腸吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。這說明術(shù)前存在低蛋白血癥以及貧血的患者需要在手術(shù)前予以糾正，以免發(fā)生胰腸吻合口瘺。膽紅素水平是人體肝功能的反應(yīng)指標(biāo)之一，肝功能損傷可導(dǎo)致人體內(nèi)大量毒素蓄積，引起人體正常內(nèi)環(huán)境紊亂、全身多臟器以及組織損害，最終導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生[8]。在本組研究中，術(shù)前黃疸是胰腸吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，術(shù)前改善肝功能對于預(yù)防胰腸吻合口瘺的發(fā)生具有十分重要的作用。

腹腔引流及預(yù)防腹腔感染是預(yù)防和治療術(shù)后吻合口瘺的關(guān)鍵。唐云等[9]在研究中發(fā)現(xiàn)，胃癌切除術(shù)后進(jìn)行腹腔引流可明顯改善胃腸道瘺的情況。本研究發(fā)現(xiàn)，未放置引流管及腹腔感染是術(shù)后出現(xiàn)胰腸吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況放置術(shù)后引流管，并密切注意引流液的性質(zhì)、顏色等，對出現(xiàn)腹腔感染的患者第一時(shí)間進(jìn)行治療。

胰腺質(zhì)地柔軟以及胰管直徑<3 mm是胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后發(fā)生胰腸吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Wojcicki等[10]在研究中指出，胰腺質(zhì)地及胰管的粗細(xì)是胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，這可能與胰管過于細(xì)小，手術(shù)醫(yī)師在吻合過程中易致胰管撕裂，造成吻合口無法完全吻合，最終導(dǎo)致胰腸吻合口瘺有關(guān)。當(dāng)胰腺質(zhì)地較為柔軟時(shí)，常伴有胰腺水腫，極易造成術(shù)后胰腸吻合口瘺的發(fā)生。臨床醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)對胰腺的情況進(jìn)行影像學(xué)評估。

胰腸吻合口瘺是胰十二指腸切除術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，應(yīng)該重視對其危險(xiǎn)因素的防治，以有效降低胰腸吻合口瘺的發(fā)生。

[1] 李建國,盧燕輝,陳宇峰,等.胰十二指腸切除術(shù)165例臨床分析[J].中華胰腺病雜志,2011,11(2)：107-109.

[2] 姜勇,汪欣,萬遠(yuǎn)廉,等.111例結(jié)腸癌伴發(fā)急性腸梗阻術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(1)：48-51.

[3] Gong Y,Zhang L,He T,etal.Pancreaticoduodenectomy combined with vascular resection and reconstruction for patients with locally advanced pancreatic cancer:a multicenter,retrospective analysis[J].Plos One,2013,8(8):e70340.

[4] 戴顯偉,徐進(jìn).胰十二指腸切除術(shù)后吻合口裂開的預(yù)防與治療策略[J].中華消化外科雜志,2013,12(2)109-112.

[5] 李俊杰,李霄,岳樹強(qiáng).胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的高危因素分析及防治對策[J].臨床肝膽病雜志,2011,27(11)：1213-1218.

[6] 郭衛(wèi)平,衛(wèi)洪波,李璽,等.應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評分系統(tǒng)對胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評估[J].中華普通外科雜志,2009,24(10)824-826.

[7] 李世邦,劉牧林,孔令尚,等.我國直腸癌前切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)：電子版，2013,7(3)：222-230.

[8] 肖衛(wèi)東,李勇,蔡軍,等.基于統(tǒng)一定義分析胰十二指腸切除術(shù)后腹部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(6):61-64.

[9] 唐云,李榮,陳凜,等.胃癌切除術(shù)后胃腸道瘺的治療[J].中華普通外科雜志,2010,25(3)：205-208.

[10] Wojcicki M,Post M,Jarosz K,etal.Pancreatoduodenectomy with a modified duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy:an analysis of 101 consecutive patients[J].Hepatogastroenterology,2012,59 (117):1626-1630.