齊晨暉，范紅燕，慕建成

(焦作市第二人民醫(yī)院CT室，河南 焦作 454000)

無創(chuàng)性胸痛是臨床常見急癥之一，其病因復雜多樣，快速、準確的鑒別高?；颊?包括肺動脈栓塞、主動脈夾層、急性冠狀動脈綜合征)，并及時采取有效措施，是診斷及治療的關鍵。64排螺旋CT具有較高的時間和空間分辨率，一次掃描可以同時覆蓋冠狀動脈、主動脈及肺動脈，并能清晰重建其血管影像，是急性胸痛有效的診斷和篩查手段[1]。本研究通過探討不同智能觸發(fā)閾值對64排螺旋CT血管成像(computed tomographic angiography，CTA)胸部三聯(lián)檢查成像質量的影響，旨在尋求合理的觸發(fā)閾值，同時獲得最理想的肺動脈、主動脈及冠狀動脈CTA圖像。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集焦作市第二人民醫(yī)院2010年5月至2013年5月急性胸痛患者120例，其中男68例、女52例，年齡32～75(56.0±11.6)歲。120例患者隨機分成4組(每組30例)，分別采用70 HU(A)、90 HU(B)、110 HU(C)、130 HU(D)觸發(fā)閾值行64排螺旋CTA胸部三聯(lián)檢查，以上所有患者均無碘劑過敏及禁忌證。

1.2方法

1.2.1檢查方法 采用GE LightSpeed 64排容積CT機，使用回顧性心電門控心胸聯(lián)合掃描模式，掃描參數(shù):管電壓120 kV，有效電流400～700 mAs，準直器寬度64 mm×0.6 mm，螺距0.2，旋轉時間0.35 s/r，診斷延遲時間為3 s；方向為自頭側到足側，掃描范圍胸廓入口至膈下2 cm。原始數(shù)據(jù)的重建厚度為0.625 mm，間隔0.625 mm。經(jīng)肘前靜脈用雙筒高壓注射器注射高濃度造影劑(碘普羅胺370 mg/mL)80～100 mL后，再以相同速度注射生理鹽水30～40 mL。造影劑團注速度為4.5～5.5 mL/s，使用人工智能觸發(fā)掃描技術(觸發(fā)閾值70～110 HU，感興趣區(qū)設在升主動脈根部層面)。根據(jù)個體差異控制對比劑劑量及注射速度。

1.2.2圖像處理 所得圖像均傳至ADW4.4工作站，肺動脈及主動脈使用多維平面重建(mu1t1p1anar reconstruction，MPR)、曲面重建(curved p1anar reconstruction，CPR)、容積重建、最大密度投影多種重組方法，調(diào)節(jié)窗寬、窗位，全方位處理血管；冠狀動脈圖像處理：工作站依據(jù)同步記錄下來的心電圖來選取不同的R-R時相，對各支冠狀動脈分別選取最佳R-R時相進行重建，盡可能減輕心臟運動和呼吸偽影，提高圖像質量。

1.2.3結果判定 肺動脈、主動脈CT值測量分別以肺動脈主干、升主動脈根層面。肺動脈成像質量參照文獻[2]4級分法，優(yōu)(4分)：亞段級肺動脈清晰顯示，對比劑濃度高，無偽影；良(3分)：葉、段級肺動脈顯示清楚，對比劑濃度高，無偽影；中(2分)：肺動脈干顯示清楚，對比劑濃度尚可，有少許偽影；差(1分)：肺動脈顯示不清，對比劑濃度低，偽影較多。冠狀動脈圖像質量參考文獻[3-4]將圖像質量分為3級，1級(3分)：顯示三級以上血管(左冠狀動脈主干，左右冠狀動脈及分支)血管輪廓清晰、連續(xù)，無偽影，無靜脈干擾，可明確診斷；2級(2分)：至少顯示三級血管，血管邊緣欠光滑，但連續(xù)性尚好，有少量偽影，但可以診斷；3級(1分)：血管模糊、不連續(xù)，對比劑充盈不良或上腔靜脈及右心腔高密度對比劑偽影顯著，影響診斷。檢查結果由兩名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師共同評判，意見不一致的由第三人參與評估。

2 結 果

2.1四組肺動脈、主動脈CT值及兩者之差對比 隨著觸發(fā)閾值的增高，四組肺動脈強化平均CT值降低，A組肺動脈強化平均CT值最高，D組最低，經(jīng)單因素方差分析及LSD檢驗，四組及組間平均CT值差別均有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.000)；A組主動脈平均CT值最低，LSD檢驗得A組與B、C及D間主動脈平均CT值差別有統(tǒng)計學差異(P=0.000)，而B、C、D三組間主動脈平均CT值差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；各組間肺動脈與主動脈強化CT值平均值A組最高，四組間差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.000),見表1。

2.2肺動脈及冠狀動脈圖像質量統(tǒng)計學分析 經(jīng)Friedman M檢驗，四組肺動脈及冠狀動脈成像質量差別均有統(tǒng)計學意義(χ2=78.89、79.70,P=0.000)，當觸發(fā)閾值為70 HU時肺動脈成像質量較好，所得平均秩值最高，而此時冠狀動脈動脈成像質量較差，平均秩值最??；當觸發(fā)閾值為130 HU，肺動脈成像質量較差，所得平均秩值最??；當觸發(fā)閾值為110 HU時冠狀動脈評分平均秩值最高，成像質量較好，當觸發(fā)閾值為90 HU、110 HU時，肺動脈及冠狀動脈成像質量均可以滿足臨床診斷需要(表2，表3，圖1a、1b、1c、1d，圖2a、2b、2c，圖3a、3b、3c、3d)。

表1 各組肺動脈、主動脈強化CT值(HU)比較

表2 各組肺動脈成像質量對比

表3 各組冠狀動脈成像質量對比

圖1a 圖1b 圖1c 圖1d

圖1a-d同一患者(a VR圖，b-c MPR圖，d CPR圖)，左冠狀動脈心肌橋，冠狀動脈、肺動脈及主動脈均清晰顯示，閾值為110 HU

圖2a 圖2b 圖2c

圖2a-c同一患者(a VR圖,b-c MPR圖)，主動脈夾層，主動脈、肺動脈顯示清晰，冠狀動脈分支顯示欠佳，閾值為90 HU

圖3a 圖3b 圖3c 圖3d

圖3a-d同一患者(a VR圖,b-d MPR圖)，多發(fā)肺栓塞，肺動脈顯示良好，主動脈充盈較差，冠狀動脈圖像無法評價，閾值為70HU

3 討 論

3.164排螺旋CT在急性胸痛病因鑒別診斷中的應用價值 CTA胸痛三聯(lián)檢查是指一次性注射造影劑同時顯示冠狀動脈、肺動脈、胸主動脈圖像，這種檢查方法已廣泛應用于急性胸痛的鑒別診斷中。美國GE公司64排容積CT具有64層×0.625 mm寬度的探測器，旋轉時間0.35 s/r，有較高的時間分辨力，利用心電門控技術一次性心胸聯(lián)合掃描可在11s內(nèi)完成[5]，使患者屏氣時間短，檢查成功率較高，本組檢查成功率達100%。這種檢查方法，一次性提供了有關胸痛的冠狀動脈和非冠狀動脈胸部疾病的全部信息，使得胸痛的多種原因能夠同時準確的得到評估，在急性胸痛的診斷與鑒別診斷中具有較高的臨床應用價值。國外學者[6]對6 9 例伴有不確定性胸痛的患者，通過使用三聯(lián)檢查方法，結果顯示多排螺旋 CT評估急性胸痛的所有敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為87%、96%、87% 和 96%。

3.264排螺旋CTA胸痛三聯(lián)檢查掃描技術 CTA成像質量的好壞直接影響著對胸痛病因的正確評估，如何同時獲得三組較為理想的圖像是檢查的關鍵。肺動脈、主動脈及冠狀動脈最高充盈峰值時間不一致，一般來說，主動脈及冠狀動脈強化峰值比較接近，肺動脈強化峰值時間較早，因此精確地把握掃描延遲時間顯得尤其重要。在CTA檢查中，確定掃描延遲時間的方法有兩種：test-bolus小劑量測試循環(huán)時間法與Smart Prep團注對比劑智能跟蹤掃描法。前者是先注射少量對比劑(15～20mL)進行同層動態(tài)掃描，以獲取靶血管內(nèi)對比劑CT值變化曲線，從預掃描繪出的時間-密度曲線確定最佳啟動時間進行掃描。后者是在注入對比劑的同時進行同層動態(tài)掃描，對感興趣區(qū)的CT值實時監(jiān)測，當對比劑達到或接近理想閾值時啟動掃描。兩種掃描方法相比，前者操作相對繁瑣，且有時受檢者的時間-密度曲線無波峰或雙峰，無法精確地確定對比劑循環(huán)時間[7]，而小劑量與大劑量對比劑在血管內(nèi)運行的時間也存在差別，這樣根據(jù)時間-密度曲線所確定的延遲時間也會有偏差。這種方法同時也增加了對比劑用量及患者的輻射劑量。相反，Smart Prep掃描技術操作簡單，對比劑用量少，國外有學者研究[8]顯示，此方法能減少20%對比劑，并能改善血管強化效果，同時用CT值作為觸發(fā)閾值，峰值掌握比較準確。

本研究結果表明，以4.5～5.5 mL/s注射流率團注對比劑(優(yōu)維顯370 mg/mL)行心胸三聯(lián)檢查，采用Smart Prep技術，觸發(fā)閾值在90～110 HU可以得到最佳掃描效果，能夠同時獲得肺動脈、主動脈及冠狀動脈較為理想的CTA圖像。在圖像質量分析中顯示，隨著觸發(fā)閾值的增高，肺動脈強化平均CT值降低，觸發(fā)閾值為70 HU時肺動脈強化平均CT值最高，圖像質量最好，而此組主動脈強化CT值較低，冠狀動脈圖像質量最差；觸發(fā)閾值為130 HU時肺動脈強化平均CT值最低，圖像質量較差；觸發(fā)閾值為90 HU、110 HU時，肺動脈平均強化CT值介于兩者之間，兩組肺動脈主干及葉段級能顯示清楚，此時的冠狀動脈及主動脈圖像質量較好。因此，相對于單純的肺動脈、主動脈及冠狀動脈CTA掃描，胸痛三聯(lián)檢查3組血管圖像質量也許不能達到最佳狀態(tài)，但當設定合適的掃描閾值時，可以得到三者較為理想的圖像以滿足臨床診斷需要。國內(nèi)有學者將觸發(fā)閾值設為(90 HU、110 HU)行心胸聯(lián)合血管造影檢查，所有患者均能比較清晰地顯示冠狀動脈、主動脈、肺動脈及其主要分支[9-10]。

總之，當選擇合理的觸發(fā)閾值時(本研究結果為90～110 HU)，64排螺旋CT利用心電門控一次掃描可同時獲得冠狀動脈、肺動脈、主動脈的良好圖像，是冠心病、急性肺栓塞與主動脈夾層等急性胸痛病因鑒別診斷較為有效、可靠的無創(chuàng)性檢查技術。

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