張子強(qiáng)

(璧山縣丁家醫(yī)院耳鼻喉科,重慶 璧山 402764)

慢性淚囊炎為臨床多見病，早期不影響視力，但是隨著溢淚、溢膿癥狀的加重，后期可并發(fā)角結(jié)膜炎、角膜潰瘍等，降低患者視力，逐步影響患者的生活質(zhì)量[1]。保持鼻淚管通暢是慢性淚囊炎手術(shù)的根本目的，鑒于傳統(tǒng)手術(shù)方法創(chuàng)傷較大、出血較多，目前多推薦使用內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)方式。內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，但是由于內(nèi)鏡下操作無法達(dá)到鼻內(nèi)膜對位縫合，術(shù)后鼻黏膜的強(qiáng)大修復(fù)能力可導(dǎo)致造瘺口閉合、鼻淚管引流不暢、疾病復(fù)發(fā)等[2]。因此在鼻內(nèi)鏡治療的基礎(chǔ)上，置入人工淚管進(jìn)行長期引流，并預(yù)防造瘺口閉合，有望為慢性淚囊炎的治療帶來新的曙光。本研究主要分析人工淚管留置在內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)后的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年11月至2013年11月在璧山縣丁家醫(yī)院接受內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療的慢性淚囊炎患者162例(162眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)上下淚小點沖洗有交叉反流，淚道探針能順利進(jìn)入淚囊明確淚道通暢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有淚囊纖維化或瘢痕增生者；②外傷性淚囊炎；③有淚道激光、置管及手術(shù)史者；④淚小管狹窄或阻塞者；⑤鼻中隔中度或重度偏曲者；⑥伴鼻息肉或慢性鼻竇炎者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為留置人工淚管組和未留置人工淚管組，每組81例(81眼)。留置人工淚管組男45例、女36例，年齡25～69(41.2±7.0)歲，其中單純慢性淚囊炎76眼、淚囊黏液性囊腫5眼；未留置人工淚管組男43例、女38例，年齡26～67(40.8±7.2)歲，其中單純慢性淚囊炎74眼、淚囊黏液性囊腫7眼。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，經(jīng)患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法 兩組患者均行內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)：患者取仰臥位，使用1%丁卡因進(jìn)行表面麻醉及鼻黏膜收縮，2%的利多卡因與0.75%的布比卡因等體積混合后進(jìn)行手術(shù)側(cè)眶下神經(jīng)阻滯麻醉、中鼻甲鉤突前黏膜下浸潤麻醉。在德國Karl Storz公司生產(chǎn)的超廣角鼻內(nèi)鏡直視下，自中鼻甲前端附著處作弧形切口，暴露上頜骨額突及淚頜縫。金剛砂磨鉆在美國Medtronic Xomed公司生產(chǎn)的XPS3000動力系統(tǒng)驅(qū)動下鉆取相應(yīng)骨質(zhì)，作一骨孔并暴露淚囊內(nèi)后壁。自下淚小點插入探針頂壓淚囊，從鐮狀鼓膜切開淚囊中下部至鼻淚管淚囊開口處，縱向弧形切開淚囊內(nèi)側(cè)壁，作一淚囊黏膜瓣。去除大部分鼻黏膜瓣后將淚囊瓣向后覆蓋于鼻黏膜創(chuàng)面上，表面黏合貼敷，僅留淚囊瘺口。留置人工淚管組加人工淚管留置，具體方法如下：將2根硬膜外麻醉管(9#)的盲端分別自上下淚小點、淚小管、淚囊、造瘺口穿出，內(nèi)鏡下將盲端拉出鼻腔，拉出針芯并剪除盲端，將硅膠人工淚管一端的硅膠引線從硬膜外麻醉管中穿入，從淚小點端穿出，在硬膜外麻醉管導(dǎo)引下拉出硅膠引線及部分硅膠型人工淚管，對側(cè)淚小點以同樣方法操作。最后將兩端結(jié)扎縫合、固定于鼻前庭外側(cè)壁軟骨上。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)效果 按照易泰松等[3]制訂的標(biāo)準(zhǔn)對患者的手術(shù)療效進(jìn)行評價，分為治愈、有效、無效。治愈：隨訪12個月，患者無溢淚或溢膿，沖洗淚道通暢；有效：沖洗稍有溢淚，但是無溢膿，沖洗淚道通暢但是稍有阻力；無效：患者術(shù)后溢淚或溢膿無改善，淚道沖洗不暢?？傆行?(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2吻合口愈合時間及周圍黏膜組織增生 觀察患者術(shù)后切口完全吻合的時間、吻合口出現(xiàn)明顯瘢痕及肉芽組織的情況。

1.3.3淚液排泄容量及術(shù)后不良反應(yīng) 觀察兩組患者術(shù)后淚液的排泄容量及術(shù)后不良反應(yīng)(如出血、脹痛、炎性反應(yīng)等)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組慢性淚囊炎患者手術(shù)效果的比較 留置人工淚管組的總有效率顯著高于未留置人工淚管組(97.53% vs 87.65%)，兩組患者手術(shù)后療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=7.535，P=0.023)(表1)。

表1 兩組慢性淚囊炎患者手術(shù)后效果的比較 [例(%)]

2.2兩組吻合口愈合時間及周圍黏膜組織增生情況 兩組患者接受手術(shù)治療后，留置人工淚管組患者的吻合口愈合時間顯著短于未留置人工淚管組，瘢痕/肉芽組織增生發(fā)生率顯著低于未留置人工淚管組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組吻合口愈合時間及周圍黏膜組織增生情況比較

a：t值；b：χ2值

2.3兩組慢性淚囊炎患者淚液排泄容量及術(shù)后不良反應(yīng)的比較 接受手術(shù)治療后，留置人工淚管組患者的淚液排泄容量顯著多于未留置人工淚管組，術(shù)后出血、脹痛及炎性反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于未留置人工淚管組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組淚液排泄容量及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

a：為t值；余為χ2值；b：確切概率法

3 討 論

慢性淚囊炎是眼科的常見疾患，患者多因持續(xù)性溢淚、溢膿而就診，該病急性發(fā)作時可發(fā)生角膜感染甚至導(dǎo)致患者失明，因而必須積極處理。傳統(tǒng)鼻淚囊吻合術(shù)的治愈率不低，但經(jīng)長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)其存在較多不足之處，如面部切口較大影響美觀，手術(shù)操作不夠精細(xì)有損傷周圍組織的可能，且術(shù)中出血較多等[4]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)已經(jīng)成為治療慢性淚囊炎的全新方式，其充分利用內(nèi)鏡的照明及放大作用，直視下去除病灶，將淚囊內(nèi)壁、后壁近鼻淚管開口處黏膜打開，并引流淚液，其以切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中創(chuàng)傷小、可同期處理鼻腔其他病變等優(yōu)勢而受到廣大患者的歡迎[5-6]。

內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)給慢性淚囊炎患者帶來了切實的臨床獲益，但仍有不少患者術(shù)后存在淚管沖洗不暢、積膿、炎癥等癥狀，因此有學(xué)者提出在內(nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上置入人工淚管，以提升淚液引流及手術(shù)效果[7]。引發(fā)淚囊炎的微生物多來源于鄰近組織的正常菌群或其他炎癥菌群，鼻淚管狹窄阻塞導(dǎo)致的淚液引流不暢是其基本病因，因此保持鼻淚管通暢是其治療的關(guān)鍵[8]。人工淚管置入不改變原有的解剖位置、不破壞淚道結(jié)構(gòu)，保證了淚道通暢，且人工淚管可隨瞬目活動而上下移動，有利于淚道狹窄內(nèi)黏膜上皮化，人工淚管的支撐作用一定程度上阻止了淚小點粘連膜閉[9-10]。

內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)后留置人工淚管在國外已經(jīng)開展較多，其療效也獲得了研究者的肯定。Barmettler等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，留置人工淚管組患者術(shù)后康復(fù)時間快，術(shù)后鼻淚管再次阻塞的發(fā)生率低。Emanuelli等[12]研究顯示，人工淚管置入可明顯促進(jìn)患者手術(shù)切口愈合，且術(shù)后淚道沖洗通暢率高。由于設(shè)備、專業(yè)人員培訓(xùn)等因素，目前國內(nèi)內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)僅在大型醫(yī)院開展，而術(shù)中置入人工淚管更不多見，這在某些程度上阻礙了患者獲得更好的治療體驗，并限制了此方法的國內(nèi)的普及[13-14]。

本研究主要從手術(shù)效果、切口愈合情況、淚液引流及術(shù)后不良反應(yīng)等方面著手，留置人工淚管組患者的療效顯著高于未留置人工淚管組患者；吻合口的愈合時間顯著短于未留置人工淚管組患者，瘢痕/肉芽組織增生發(fā)生率顯著低于未留置人工淚管組患者；淚液排泄容量顯著多于未留置人工淚管組患者，而術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況顯著低于未留置人工淚管組。可見，在內(nèi)鏡治療的基礎(chǔ)上置入人工淚管可進(jìn)一步保證淚液及膿液的引流；內(nèi)鏡操作下無法做到淚囊與鼻黏膜前后瓣的對位縫合，術(shù)后造瘺口可因組織增生而發(fā)生閉鎖，置入人工淚管后患者瘢痕/肉芽組織增生較慢，其可大幅延長淚囊鼻腔造口的開放時間。

綜上所述，人工淚管留置可有效提高內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的手術(shù)成功率，縮短吻合口愈合時間、促進(jìn)淚液排泄，同時減少周圍瘢痕/肉芽組織增生及術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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