艾 鑫，劉 翠

腦出血（ICH）是嚴(yán)重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，目前仍無一種安全可靠的治療方法，因此現(xiàn)階段對ICH的研究仍然是國內(nèi)外眾多學(xué)者關(guān)心的熱點(diǎn)。腦血疏口服液（國藥準(zhǔn)字220070059，國家中藥保護(hù)品種）是根據(jù)“氣為血之帥，血為氣之母”的中醫(yī)氣血理論及長期臨床經(jīng)驗(yàn)研制的中藥（2類）新藥，具有益氣、活血、化瘀之功效［1］。本實(shí)驗(yàn)擬觀察在ICH后早期應(yīng)用腦血疏口服液，能否減少血腫體積，改善神經(jīng)功能缺損和腦組織結(jié)構(gòu)，為ICH的治療和預(yù)后提供理論依據(jù)和新的思路。

1 材料與方法

1.1 動物分組 清潔級Sprague-Dawley（SD）大鼠130只，雄性，體質(zhì)量200 g～250 g，由西安交通大學(xué)動物中心提供，動物合格證號：SCXK（陜）2007-001。隨機(jī)分為3組：ICH對照組，按ICH 后不同時(shí)間點(diǎn)分為6個(gè)亞組：1 d、2 d、4 d、5 d、7 d和14 d，每個(gè)亞組10只大鼠；②ICH干預(yù)組：按ICH后不同時(shí)間點(diǎn)分為6個(gè)亞組：1 d、2 d、4 d、5 d、7 d和14 d，每個(gè)亞組10只大鼠；③假手術(shù)組：共10只大鼠，以手術(shù)后4 d為總體對照時(shí)點(diǎn)。

1.2 動物模型的建立 采用Ⅳ型膠原酶建立ICH模型，大鼠術(shù)前8 h禁飲食，10%水合氯醛麻醉（350 mg／kg，腹腔注射），俯臥位固定于動物頭顱立體定向儀上，頭皮縱行剪開，取前囟為原點(diǎn)，向右3 mm，向后1 mm，深度5 mm為注射點(diǎn)（尾狀核），磨鉆磨開顱骨，進(jìn)針后緩慢注射Ⅳ型膠原酶、肝素和生理鹽水混合溶液1 m L，留針10 min，緩慢退針，骨蠟封閉顱骨鉆孔，縫合頭皮。術(shù)中注意大鼠呼吸情況并保持呼吸道通暢，大鼠體溫控制在（36.5～37.5）℃，術(shù)畢動物送入有空調(diào)的動物房飼養(yǎng)，自由飲食。假手術(shù)組按上述方法造模，但進(jìn)針后不注射，留針10 min，緩慢退針。ICH干預(yù)組按上述方法造模后每8 h灌服腦血疏口服液1 ml／kg，ICH對照組及假手術(shù)組只灌服生理鹽水，余同ICH干預(yù)組。

1.3 相關(guān)指標(biāo)測定及方法 造模后在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)用10%水合氯醛深度麻醉，開胸暴露心臟，左心室插管至主動脈根部，右心耳剪一小口作出口。4%多聚甲醛100 m L快速灌注，此后稍減慢灌注速度繼續(xù)固定，灌注約30 min至動物四肢變硬，斷頭取腦，置于4°C的4%多聚甲醛中固定24 h，后將大鼠大腦固定于震蕩切片機(jī)，以微量注射器針道為中心行冠狀位連續(xù)切片，層厚500μm，用于血腫體積測量和腦組織結(jié)構(gòu)觀察。

1.3.1 大鼠神經(jīng)行為學(xué)評分 依照Longa FZ五級評分法，對造模后大鼠進(jìn)行神經(jīng)功能評分。

1.3.2 大鼠血腫形態(tài)觀察與體積測量 光學(xué)顯微鏡下觀察大鼠大腦切片并拍照。應(yīng)用圖像分析管理系統(tǒng)測量血腫體積，計(jì)算公式：血腫體積（mm3）=切面出血面積總和（mm2）×切面厚度（0.5 mm）。

1.3.3 大鼠腦組織超微結(jié)構(gòu)觀察 按電鏡常規(guī)做超薄切片，使用醋酸雙氧鈾對切片進(jìn)行染色，并用檸檬酸鉛對切片進(jìn)行復(fù)染，電鏡觀察大鼠腦組織超微結(jié)構(gòu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，采用SPSS13.0分析，組間比較采用兩因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 大鼠神經(jīng)行為學(xué)觀察與評分 麻醉后（30～90）min實(shí)驗(yàn)動物清醒，ICH對照組和ICH干預(yù)組均出現(xiàn)不同程度的左側(cè)肢體偏癱，爬行時(shí)向左側(cè)劃圈，但I(xiàn)CH對照組和ICH干預(yù)組兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能系藥物麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷所致。從12 h開始，評分趨于穩(wěn)定可信，依照Longa評分法，假手術(shù)組動物清醒后至處死前未見明顯的神經(jīng)功能缺失癥狀和體征；而ICH對照組和ICH干預(yù)組均出現(xiàn)不同程度的偏癱、精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、追尾現(xiàn)象、爬行困難、前爪抓力下降、后肢向后移位等。ICH對照組和ICH干預(yù)組在各時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)行為學(xué)評分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 ICH后各時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)行為學(xué)評分±s） 分

表1 ICH后各時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)行為學(xué)評分±s） 分

組別 n 1 d 2 d 4 d 5 d 7 d 14 d ICH對照組 10 2.86±0.35 2.79±0.40 2.35±0.84 2.19±0.96 1.75±1.03 1.13±0.33 ICH干預(yù)組 10 1.88±0.48 1.74±0.97 1.20±0.48 1.14±0.42 1.06±0.61 0.62±0.48

2.2 大鼠血腫形態(tài)觀察與體積測量 ICH對照組和ICH干預(yù)組大鼠中，均可見右側(cè)尾狀核區(qū)存在圓形或類圓形的血腫形成，并伴有血腫周圍腦組織腫脹，腦室受壓，中線移位等表現(xiàn)。假手術(shù)組大鼠除輕微的針道損傷外，尚未見血腫形成。ICH對照組和ICH干預(yù)組在各時(shí)間點(diǎn)血腫體積比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 ICH后各時(shí)間點(diǎn)血腫體積±s）mm3

表2 ICH后各時(shí)間點(diǎn)血腫體積±s）mm3

組別 n 1 d 2 d 4 d 5 d 7 d 14 d ICH對照組 54.83±2.08 52.75±1.41 49.33±0.99 45.52±1.98 42.37±2.00 30.58±2.12 ICH干預(yù)組 52.39±1.66 49.05±2.21 44.17±1.73 39.28±1.20 35.61±0.89 20.72±1.56

2.3 大鼠腦組織超微結(jié)構(gòu)觀察 ICH對照組造模后1 d即出現(xiàn)明顯的腦組織超微結(jié)構(gòu)改變，表現(xiàn)為微血管壁崩潰破裂，基膜基本消失，管周水腫明顯，神經(jīng)元細(xì)胞核形態(tài)不規(guī)則，表面有明顯切跡，核膜節(jié)段性模糊不清，核內(nèi)染色質(zhì)中度凝聚，線粒體腫脹，中空，嵴稀疏、斷裂、減少或喪失，胞漿有局部空化區(qū)域。2 d時(shí)超微結(jié)構(gòu)改變進(jìn)一步加重，4 d后腦組織超微結(jié)構(gòu)改變逐漸改善，14 d時(shí)超微結(jié)構(gòu)改變最輕。ICH干預(yù)組造模后1 d較同期ICH對照組大鼠腦組織超微結(jié)構(gòu)有較明顯改善，2 d時(shí)ICH干預(yù)組與同期ICH對照組對比有較好治療效果，4 d后ICH干預(yù)組較同期ICH對照組腦組織超微結(jié)構(gòu)有進(jìn)一步改善，14 d時(shí)ICH干預(yù)組與同期ICH對照組相比有明顯改善，但仍未能恢復(fù)如正常組的超微結(jié)構(gòu)狀態(tài)。

3 討 論

高血壓腦出血是臨床常見病，約占急性腦血管病的30%，是急性腦血管病中病死率最高的疾病，幸存的患者多遺留殘疾［2］。高血壓腦出血的病理機(jī)制主要包括血腫的占位效應(yīng)、血腫分解產(chǎn)物和腦組織損害釋放出的血管活性物質(zhì)等所致的繼發(fā)性腦水腫、顱內(nèi)高壓、血腫壓迫導(dǎo)致周圍組織的微循環(huán)障礙及凝血纖溶系統(tǒng)的改變等。臨床癥狀取決于腦出血量、出血部位、年齡及腦出血后血腫周圍的腦組織常會出現(xiàn)血腦屏障破壞、腦水腫、局部腦血流量下降、神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞損傷及炎癥反應(yīng)等一系列病理生理變化。凝血酶是引起這些病理生理變化的關(guān)鍵性物質(zhì)。新近研究顯示，腦出血后神經(jīng)功能惡化最主要的原因是腦水腫，腦出血后的血凝塊所釋放的凝血酶是引起腦出血后腦水腫的關(guān)鍵因素［3］。內(nèi)科治療方面，目前多以對癥支持為主，尚缺乏具有針對性的治療手段。如何能使出血盡快吸收，使患者的神經(jīng)功能缺損得到最大程度的恢復(fù)是擺在神經(jīng)科醫(yī)師面前的課題。

腦血疏口服液由黃芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、牡丹皮、大黃、川芎組成，具有益氣、活血、化瘀等功效。由于出血性腦血管病血管破裂而引起血管內(nèi)外瘀血，出血量越大，瘀血程度也越重［4］。活血化瘀有降低顱內(nèi)壓、促進(jìn)血腫吸收、蘇醒神志和改善神經(jīng)功能的作用，同時(shí)可以改善微循環(huán)，使側(cè)支循環(huán)開放，毛細(xì)血管增加，出血部位周圍的血管壓力下降，有利于防止再出血［5］。

腦血疏口服液方劑中主要成分黃芪、水蛭。黃芪含有黃芪皂苷、黃酮、多種氨基酸和微量元素，具有益氣活血，抗脂質(zhì)過氧化和消除氧自由基，擴(kuò)張冠狀動脈血管，增加血流量，防止血栓形成，增強(qiáng)纖維蛋白溶解活性［6］，組方重用黃芪旨在補(bǔ)氣升陽，達(dá)到氣行則血行之功效。

水蛭主要含蛋白質(zhì)、多種氨基酸、微量元素和水蛭素。其含有的多種生物活性成分，具有抗凝、抗血栓、抗炎、抗腫瘤、抗纖維化、腦保護(hù)等多種藥理藥效作用［7］?？鼓撬位钚越M分的主要作用，有研究通過體內(nèi)外抗凝血指標(biāo)測定，證實(shí)水蛭中的抗凝血活性組分及作用［8，9］。認(rèn)為其提取物所含的游離氨基酸可能是其抗凝血作用的有效成分［10］?；钚越M分作用于凝血過程，抑制凝血酶及纖維蛋白溶酶，從而阻斷凝血反應(yīng)的進(jìn)行，達(dá)到抗凝作用。還有研究認(rèn)為水蛭提取液促進(jìn)實(shí)驗(yàn)性腦內(nèi)血腫吸收的可能機(jī)制與局部纖溶活性增高及血腫周圍組織熱體克蛋白70與轉(zhuǎn)移生長因子-1表達(dá)增強(qiáng)有關(guān)［11，12］。研究證實(shí)腦出血后腦血腫釋放的大量凝血酶在繼發(fā)性腦損傷中起著重要的作用［13］。而水蛭活性組分所含有的凝血酶抑制成分可能具有阻止凝血酶誘發(fā)的腦水腫形成的作用。

腦血疏口服液可明顯改善急性腦出血大鼠腦組織超微結(jié)構(gòu)損害，這可能是腦血疏口服液促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)的機(jī)制之一。水蛭對實(shí)驗(yàn)性腦出血后病理學(xué)改變的影響及治療作用的研究表明［14，15］，水蛭治療組動物神經(jīng)功能障礙恢復(fù)加快，血 T3、T4、泌乳素、生長素異?；謴?fù)加快，腦組織中超氧化物歧化酶、丙二醛異常減輕；組織病理學(xué)提示腦水腫減輕，神經(jīng)元缺血壞死減少，新生毛細(xì)血管、吞噬細(xì)胞及星形細(xì)胞數(shù)明顯增加，膠質(zhì)纖維產(chǎn)生增多；大劑量治療組作用最明顯，水蛭對大鼠腦出血急性期有明顯治療作用，且呈量效關(guān)系，認(rèn)為促進(jìn)毛細(xì)血管和膠質(zhì)細(xì)胞增生并增強(qiáng)其功能是治療作用的機(jī)制之一，從而可能有利于血腫的清除。

腦血疏口服液方有益氣活血化瘀的作用，可改善腦供血供氧和腦微循環(huán)障礙，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的功能，促進(jìn)腦內(nèi)血腫吸收，有利于腦組織的修復(fù)和神經(jīng)功能的恢復(fù)，該藥似可作為治療腦出血的首選藥物。

近年來中醫(yī)治療腦缺血的單方和復(fù)方制劑較多，但對治療腦出血的復(fù)方制劑較少。腦血疏口服液治療腦出血為國內(nèi)首創(chuàng)，該組方突破了傳統(tǒng)的治療腦出血用止血藥的觀點(diǎn)，既符合中醫(yī)理論又符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的特點(diǎn)?；A(chǔ)研究表明該藥具有促進(jìn)腦內(nèi)血腫吸收（紅細(xì)胞溶解、“格子”細(xì)胞吞噬功能的增強(qiáng)和出血灶機(jī)化修復(fù)），減輕腦水腫，降低腦組織丙二醛含量，提高腦組織超氧化物歧化酶活性，起到抗自由基損傷的作用，并可減輕血腫周圍的水腫及缺血，改善腦微循環(huán)障礙，有利于神經(jīng)細(xì)胞及其功能的恢復(fù)［16］。該藥療效確切，安全無毒副反應(yīng)，為腦出血的非手術(shù)治療提供了新的途徑，為中醫(yī)藥治療腦出血的理論添加了新的內(nèi)容。

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