宋清揚(yáng)，王 紅，王 爽，邢篤紅

腦血流儲(chǔ)備又稱腦血管反應(yīng)性（CVR），是指給予生理或病理刺激后腦血流灌注較基礎(chǔ)水平增加的量［1］。腦血流儲(chǔ)備異常會(huì)使發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性明顯增高［2］。以TCD檢測(cè)下通過(guò)生理和藥物負(fù)荷試驗(yàn)前后局部腦血流量的變化為指標(biāo)評(píng)價(jià)CVR，可以作為一種敏感而實(shí)用的方法［2］。TCD測(cè)定的CVR結(jié)果與SPECT所測(cè)得的結(jié)果有良好的相關(guān)性［3］。屏息試驗(yàn)通過(guò)屏息動(dòng)作誘發(fā)高碳酸血癥，使血流速度發(fā)生變化。國(guó)內(nèi)缺少針對(duì)老年腦梗死患者腦血流儲(chǔ)備的研究，本研究擬利用經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)結(jié)合屏息試驗(yàn)測(cè)定老年患者的腦血流儲(chǔ)備，并觀察其與患者預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月—2012年12月在北京隆福醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲～80歲；顳窗信號(hào)良好；經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦梗死；病程（2～4）周；意識(shí)清醒，能配合檢查；征得患者及家屬的同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能不全者；顳窗信號(hào)不良；不能配合檢查或患者及家屬不同意者。記錄其一般情況包括年齡、性別、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院率中量表（NIHSS）評(píng)分，改良的Rankin量表（mRS）評(píng)分等。并進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，記錄改良的Rankin量表評(píng)分［4］。

1.2 腦血流儲(chǔ)備測(cè)定 應(yīng)用帶有左右兩個(gè)2 MHz脈沖多普勒雙通道單深度超聲探頭的頭架，經(jīng)顳窗分別探測(cè)左右側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA），在獲得穩(wěn)定的頻譜信號(hào)后利用彈性頭架固定，連續(xù)將雙側(cè)MCA同步記錄于經(jīng)顱多普勒儀（JYQ-TCD 2000）?；颊呤紫日：粑? min，后囑其屏住呼吸30 s，緊接著連續(xù)測(cè)量至少4 s腦血流速度，恢復(fù)平靜呼吸。將以上數(shù)據(jù)同步記錄于經(jīng)顱多普勒儀，待脫機(jī)分析。屏息指數(shù)（BHI）=腦血流平均速度升高值／呼吸抑制時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所測(cè)得BHI為計(jì)量資料，并呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示。使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。兩組間BHI比較使用單因素方差分析。采用SPSS13.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共檢測(cè)65例患者，男性39例，女性26例，屏息后大腦中動(dòng)脈血流速度增加（11.91±5.55）cm／s。共檢測(cè)72例（正常對(duì)照組），男性46例，女性26例，屏息后MCA的血流速度增加（22.68±6.88）cm／s。正常對(duì)照組與腦梗死組的屏息指數(shù)比較有存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，95%CI（0.37，0.51，P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組MCA及屏息指數(shù)等比較±s）

表1 兩組MCA及屏息指數(shù)等比較±s）

組別 n 年齡（歲） MCA（cm／s）基線 屏息后變化 屏息時(shí)間（s） 屏息指數(shù)腦梗死組 65 68.89±6.51 62.19±11.62 74.10±13.21 11.91±5.55 22.23±9.17 0.56±0.161）正常對(duì)照組 72 66.51±8.87 61.87±16.02 84.56±18.72 22.68±6.88 18.89±8.15 0.99±0.26與正常對(duì)照比較，1）P＜0.05

患者經(jīng)6個(gè)月隨訪，測(cè)定mRS評(píng)分，（0～2）分為無(wú)或輕度功能障礙，認(rèn)為預(yù)后較好，共21例；（3～6）分為中重度功能障礙，預(yù)后較差，共44例。按照預(yù)后情況將患者分為兩組，預(yù)后較好組的BHI（0.72±0.25）與預(yù)后較差組（0.47±0.15）比較，差異有在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討 論

屏氣試驗(yàn)是評(píng)價(jià)腦梗死患者腦血管反應(yīng)性簡(jiǎn)便而可靠的方法。血液中的CO2是調(diào)節(jié)腦血管血流狀態(tài)的重要因素。CO2可松弛血管平滑肌，特別是阻力血管壁的平滑肌。當(dāng)CO2分壓增高時(shí)，因CO2較易通過(guò)血腦屏障進(jìn)入血管周圍，使局部p H值降低，從而使細(xì)胞膜超極化，造成血管平滑肌細(xì)胞舒張，流經(jīng)大血管的血流量增加，此時(shí)腦內(nèi)大動(dòng)脈血流速度增加；當(dāng)CO2分壓降低時(shí)，腦內(nèi)阻力血管收縮，流經(jīng)大動(dòng)脈的血流量減少，大血管的血流速度降低。屏氣時(shí)，可使動(dòng)脈血CO2分壓增高，造成高碳酸血癥，通過(guò)TCD測(cè)量誘發(fā)高碳酸血癥時(shí)受檢動(dòng)脈血流速度的變化，可以評(píng)價(jià)腦血管的反應(yīng)和儲(chǔ)備能力。1990年，Ratnatunga等［5］首次采用屏氣試驗(yàn)結(jié)合TCD，使PCO2增加以刺激血管擴(kuò)張。Markus等［6］于1992年提出屏氣指數(shù)法。計(jì)算屏氣前后大腦中動(dòng)脈平均血流速度的增加率與屏氣時(shí)間的比值作為屏氣指數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)腦血管反應(yīng)性。Stoll等［7］建議應(yīng)避免采用深吸氣后屏氣的方法，因?yàn)橛捎赩alsalva效應(yīng)使得這種屏氣方法測(cè)得的腦灌注人為的降低。因此，BHT通常采用平靜吸氣后屏氣。采用屏氣試驗(yàn)來(lái)測(cè)定CVR，這種方法在應(yīng)用TCD進(jìn)行正常和病理狀態(tài)下的腦血流動(dòng)力學(xué)研究中被證實(shí)是有效的和可重復(fù)性的［8］。劉榮桂等［9］利用TCD結(jié)合屏氣試驗(yàn)研究了37例大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)腦梗死患者腦血管的反應(yīng)性降低，屏氣指數(shù)能夠反映腦血管的擴(kuò)張性及儲(chǔ)備能力。王俊芳等［10］研究70例健康體格檢查者，發(fā)現(xiàn)二氧化碳吸入試驗(yàn)、屏氣試驗(yàn)和過(guò)度換氣試驗(yàn)均可有效地評(píng)價(jià)腦血管反應(yīng)性，其中以屏氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)腦血管反應(yīng)性更為簡(jiǎn)便。BHT方法簡(jiǎn)便可行，無(wú)需用藥，快速無(wú)創(chuàng)，無(wú)明顯不良反應(yīng)，但不能用于肺功能不全者，且結(jié)果受試者配合程度影響程度大，故存在一定誤差。

腦血流儲(chǔ)備功能受損是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。2001年第一個(gè)證實(shí)腦血管儲(chǔ)備是卒中危險(xiǎn)因素的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞或狹窄患者，無(wú)論有無(wú)癥狀，只要有腦血管儲(chǔ)備力下降，發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性將較正常者增高（4～5）倍［12］。也有研究發(fā)現(xiàn)，BHI、吸煙史、高血壓病以及收縮壓增高是腦梗死的獨(dú)立影響因素［13］。Vernieri等［14］檢測(cè)了144例有或無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈閉塞患者的CVR和側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，隨訪24個(gè)月后發(fā)現(xiàn)BHI降低是病變側(cè)發(fā)生缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。檢測(cè)腦血流儲(chǔ)備可以更全面、真實(shí)地了解腦循環(huán)的狀況，從而更好地了解患者抵抗缺血性腦卒中發(fā)生的能力。因此，準(zhǔn)確及時(shí)地評(píng)價(jià)患者腦血流儲(chǔ)備，對(duì)腦血管疾病的診斷及治療有重要指導(dǎo)意義。本研究選擇經(jīng)顱多普勒超聲結(jié)合屏息試驗(yàn)的方法，簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好，可以廣泛應(yīng)用于臨床，但經(jīng)常受到顳窗信號(hào)的限制，有待進(jìn)一步完善。

本研究針對(duì)老年腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)與正常人比較屏息指數(shù)下降明顯，其腦血流儲(chǔ)備能力較正常減退。隨訪發(fā)現(xiàn)，預(yù)后相對(duì)差的患者屏息指數(shù)更低，其腦血流儲(chǔ)備相對(duì)差，腦血流儲(chǔ)備影響老年腦梗死患者的預(yù)后。但本研究樣本量小，且預(yù)后還受到其他因素如病變部位、救治是否及時(shí)、依從性不同等的影響，尚需大規(guī)模多中心的研究數(shù)據(jù)。

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