朱宏

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

低張對(duì)比劑充盈、多層螺旋CT三期增強(qiáng)對(duì)胃癌TNM分期的診斷價(jià)值

朱宏

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

目的 探討低張對(duì)比劑充盈、多層螺旋CT（MSCT）三期增強(qiáng)在胃癌術(shù)前分期及評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)34例經(jīng)胃鏡活檢證實(shí)的胃癌患者術(shù)前行MSCT平掃、三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及三維重建掃描，再運(yùn)用多平面重建、容積重建及CT仿真內(nèi)窺鏡等后處理技術(shù)進(jìn)行胃癌MSCT-TNM分期，并與手術(shù)病理分期比較。結(jié)果 MSCT對(duì)胃癌T、N、M期的判斷準(zhǔn)確率分別為79.4%、75.6%和100.0%，其中對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別為73.9%和88.9%。MSCT對(duì)胃癌TNM臨床分期判斷的準(zhǔn)確率為81.8%。結(jié)論 MSCT明顯提高了微小病變的檢出率，可對(duì)癌腫侵犯胃壁的深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、周圍臟器浸潤(rùn)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況作出較為準(zhǔn)確的判斷。低張對(duì)比劑充盈、MSCT三期增強(qiáng)作為一種新型、簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、直接的評(píng)價(jià)手段，能較準(zhǔn)確地對(duì)胃癌進(jìn)行術(shù)前分期及評(píng)估，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有較大價(jià)值。

低張對(duì)比劑；胃癌；TNM分期

多層螺旋CT（MSCT）掃描在胃癌診斷及臨床分期中的應(yīng)用已越來越受到重視。但是采用2.5%甘露醇水溶液充盈結(jié)合MSCT三期增強(qiáng)對(duì)胃癌分期的診斷價(jià)值國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。本研究旨在運(yùn)用此方法前瞻性地對(duì)胃癌進(jìn)行術(shù)前影像分期并與手術(shù)病理分期對(duì)照，確定其在術(shù)前分期評(píng)估中的價(jià)值，為臨床治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年10月至2013年1月經(jīng)胃鏡活檢證實(shí)的34例胃癌患者，男21例，女13例；年齡32～75歲，中位年齡63歲。早期胃癌（EGC）3例（其中1例為原位癌），進(jìn)展期胃癌（AGC）31例。患者均于術(shù)前5天內(nèi)行MSCT檢查，檢查結(jié)果由專人評(píng)定分期，最終與術(shù)后病理檢查結(jié)果比較。

1.2 檢查方法

CT掃描使用SOMATOM Sensation64排螺旋CT掃描儀，高壓注射器，患者檢查前禁食4～6 h，掃描前10～15 min口服2.5%甘露醇水溶液400～500 ml，肌注山莨菪堿10 mg，降低胃腸道張力，掃描前5 min口服800～1 000 ml 2.5%甘露醇水溶液充分充盈胃腔。掃描參數(shù)120 KV、350 mA，層厚5.00 mm，重建間隔0.75 mm，螺距1.00 mm，矩陣512×512。掃描范圍：從膈頂至臍部一次屏氣完成。利用高壓注射器靜脈推注歐乃派克100 ml，濃度300 mg/ml，注射速率3.5 ml/s，行三期增強(qiáng)掃描，再進(jìn)行薄層重建及后處理。先由兩位副高以上職稱的放射科醫(yī)生在獲知病史的情況下分別讀片，意見不一致時(shí)通過討論得出最后結(jié)果，讀片均在SOMATOM Sensation工作站上進(jìn)行。窗寬350 Hu，窗位40 Hu，為了更清晰地顯示脂肪間隙，可以將窗寬擴(kuò)大到450 Hu。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用一致性檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性，用Kappa值作為評(píng)價(jià)判斷一致性的指標(biāo)。一般認(rèn)為，Kappa值≥0.75，一致性極好；Kappa值≤0.40，一致性差；Kappa值為0.41～0.74，中、高度一致。

2 結(jié)果

2.1 胃癌MSCT分期標(biāo)準(zhǔn)及影像表現(xiàn)

2.1.1 MSCT對(duì)T分期的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1，2]MSCT-T1：腔內(nèi)腫塊，胃壁厚度＜1.0 cm，無論是單層或多層胃壁中，病灶在胃壁黏膜層呈局灶性明顯強(qiáng)化，侵犯或不侵犯低密度的黏膜下層；在仿真內(nèi)窺鏡（CTVE）下表現(xiàn)為病變不均勻、邊緣不整齊，隆起型胃癌表面蟲蛀樣改變，黏膜聚集。MSCT-T2：局灶或彌漫性胃壁增厚，漿膜層不受影響；CTVE下表現(xiàn)為潰瘍較深，可見腫塊。MSCTT3：胃壁明顯增厚，腫瘤外層模糊，與周圍臟器的脂肪分隔清晰；CTVE下表現(xiàn)為潰瘍較深，且深淺不一，腫塊直徑＞1.0 cm。MSCT-T4：腫瘤有明顯強(qiáng)化，侵犯肌層、漿膜層及漿膜外層，周圍脂肪層模糊消失，并侵及鄰近結(jié)構(gòu)；CTVE下表現(xiàn)為病變周圍不均勻環(huán)堤，皺襞粗大、胃壁僵硬，腫塊直徑＞2.5 cm。

2.1.2 MSCT對(duì)N分期的判斷標(biāo)準(zhǔn) N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：1～6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：7～15枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：＞15枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以淋巴結(jié)直徑≥10 mm作為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈蠶蝕狀、囊狀、花斑狀或串珠狀，相對(duì)高密度、周邊高密度、中心低密度或壓迫血管。

2.1.3 胃癌TNM 分期標(biāo)準(zhǔn) 參照1997年UICC第5版[3]。

2.1.4 影像表現(xiàn)（見圖1～3）胃壁不規(guī)則增厚，并漸進(jìn)性強(qiáng)化，有的增厚胃壁呈結(jié)節(jié)狀向腔內(nèi)突出（腔內(nèi)腫塊），黏膜皺襞不光整，漿膜面毛糙，周圍淋巴結(jié)腫大。圖1示胃角切跡下方局部胃壁呈隆起樣改變，可清晰顯示出胃壁的3層結(jié)構(gòu)，其中黏膜層可見多發(fā)乳頭狀突起，高低不等，明顯強(qiáng)化，于靜脈期顯示最佳；漿膜層表面光滑，與臨近結(jié)構(gòu)分界清晰；胃周未見腫大的淋巴結(jié)，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。圖2、3可顯示充盈缺損和粗大的黏膜皺襞。

圖1 冠狀位多平面重建

圖2 容積重建

2.2 胃癌MSCT征象與手術(shù)病理分期的關(guān)系

MSCT診斷胃癌主要依據(jù)胃壁增厚和/或病灶異常強(qiáng)化，以病灶厚度15 mm為界值，病灶越厚，胃癌浸潤(rùn)胃壁越深，漿膜侵犯的幾率越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率較高。本研究中，MSCT掃描病灶厚度＜15 mm者20例，80.0%有漿膜侵犯，90.0%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與病灶厚度≥15 mm的胃癌有顯著性差異（P＜0.05）。胃癌MSCT的強(qiáng)化與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，彌漫型強(qiáng)化的胃癌21例，90.48%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與腸型強(qiáng)化的胃癌有顯著性差異（P＜0.05），與漿膜侵犯無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

圖3 仿真內(nèi)窺鏡

表1 胃癌MSCT征象與手術(shù)病理分期的關(guān)系（n=34）

與手術(shù)病理分期比較，MSCT尚無法準(zhǔn)確鑒別黏膜內(nèi)和黏膜下層胃癌，見表1。將T1和T2合并、T3和T4合并，結(jié)合表2數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算知，MSCT對(duì)漿膜侵犯的靈敏度、特異度、符合率分別為85.7%、92.3%、88.2%，Kappa值為0.76，說明與手術(shù)病理分期的一致性良好，見表2。

1例患者因行晚期胃癌姑息切除術(shù)，未能達(dá)到新的N分期要求（術(shù)后受檢淋巴結(jié)總數(shù)≥15枚）而未參與評(píng)估。MSCT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的準(zhǔn)確率為75.6%（25/33），見表3。

表2 MSCT判斷T分期與手術(shù)病理分期比較（n=34）

表3 MSCT判斷N分期與手術(shù)病理分期比較（n=33）

與手術(shù)病理分期比較，MSCT對(duì)胃癌TNM臨床分期判斷的準(zhǔn)確率為81.8%（27/33），見表4。

表4 MSCT判斷TNM分期與手術(shù)病理分期比較（n=33）

3 討論

3.1 胃部低張充盈在重建掃描中的意義

為了清晰、準(zhǔn)確、立體、直觀地觀察胃壁、胃黏膜的改變，口服2.5%甘露醇水溶液充盈胃腔動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)形成密度差異尤為重要，且一次螺旋CT容積掃描的數(shù)據(jù)，經(jīng)不同技術(shù)后處理，可獲得二維或多種三維圖像，結(jié)合仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)能更全面地顯示胃腔內(nèi)外解剖結(jié)構(gòu)和病變，提供更多的診斷信息。而胃三維成像的關(guān)鍵在于良好的組織對(duì)比，即胃腔內(nèi)的對(duì)比劑和胃壁的密度差達(dá)到一定的閾值，成像順利，圖像效果好，合適的口服對(duì)比劑在胃部螺旋掃描中具有重要的意義[4]。2.5%甘露醇水溶液作為口服對(duì)比劑具有密度差大、價(jià)廉、口感好、不吸收、無副作用的優(yōu)點(diǎn)，且胃充盈度好、胃壁結(jié)構(gòu)顯示清楚，對(duì)周圍圖像的影響較小，常常應(yīng)用于腹部臟器掃描時(shí)充盈胃腔，以了解胃壁結(jié)構(gòu)及胃周圍臟器和淋巴結(jié)的情況。MSCT增強(qiáng)掃描能較好地顯示強(qiáng)化的胃壁和腔內(nèi)液體，形成鮮明對(duì)比，清晰顯示胃壁各層間的密度差異，有利于病灶檢出[5]。胃腔內(nèi)的低張對(duì)比劑和胃壁的密度差異較小，但增強(qiáng)掃描可以彌補(bǔ)低張對(duì)比劑和胃壁密度差異的不足，增加對(duì)比度。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，3%～5%的陽性對(duì)比劑經(jīng)患者口服進(jìn)入胃腔后，CT值為250～300 Hu能夠滿足三維重建要求且較少產(chǎn)生偽影[6]，但增強(qiáng)掃描后密度差異減低，缺乏對(duì)比度。本著簡(jiǎn)單、易行、價(jià)格便宜，胃的橫斷面圖像及三維重建圖像能夠良好顯示，又可以進(jìn)行胃仿真內(nèi)窺鏡檢查的原則，在臨床工作中，采用口服2.5%甘露醇水溶液作為增強(qiáng)掃描的對(duì)比劑，不但能提高病灶的檢出率，還可以進(jìn)行三維重建，充分顯示胃黏膜的情況和病灶的細(xì)節(jié)，以提高對(duì)胃癌影像分期的準(zhǔn)確率。本研究共有34例患者運(yùn)用上述掃描方法，均取得了滿意的效果，在完全充盈的情況下能清晰顯示各種微小病變，對(duì)潰瘍、憩室以及外傷或惡性腫瘤形成的瘺管等亦有較好的顯示。該方法能清晰顯示胃腔內(nèi)外環(huán)境的差別，明確病變與周圍毗鄰組織的關(guān)系，了解腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，避免檢查中的盲區(qū)和假象，對(duì)診斷有著至關(guān)重要的作用[7]。

3.2 MSCT對(duì)胃癌術(shù)前分期的診斷

3.2.1 T分期 MSCT評(píng)估浸潤(rùn)型胃癌能否手術(shù)切除的主要依據(jù)是胃壁的浸潤(rùn)深度，腫瘤有無突破漿膜面，周圍臟器有無浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，局部淋巴結(jié)有無腫大等[8]。而T分期中胃癌是否有漿膜侵犯直接影響胃癌手術(shù)切除率及術(shù)后5年生存率，是MSCT診斷的重點(diǎn)之一。MSCT判斷進(jìn)展期胃癌T分期主要依據(jù)漿膜輪廓征象、胃周脂肪層征象及平衡期腫瘤強(qiáng)化情況，該影像學(xué)征象能較好地反映胃癌的病理分期[2]。但對(duì)區(qū)分T2、T3期存在一定困難。這主要是由于T2期胃癌的胃壁外緣有時(shí)可呈小而不規(guī)則或條索狀，從胃壁凸向周圍脂肪間隙而被誤判為T3期，病理提示漿膜下未受侵犯，肉眼可見漿膜失去線性結(jié)構(gòu)，呈凸出隆起型[9]。術(shù)前明確胃癌Lauren分類對(duì)T2、T3期胃癌鑒別準(zhǔn)確率的提高亦有一定價(jià)值。因此，當(dāng)腸型胃癌漿膜輪廓征象不規(guī)則或有條索狀凸出，判定其為T3期時(shí)應(yīng)結(jié)合其他征象，不應(yīng)輕易作出診斷[10]。本研究2例MSCT表現(xiàn)為病灶外緣毛糙，在判斷時(shí)運(yùn)用多種后處理技術(shù)，并參照病灶厚度，綜合Lauren等胃癌分類理論，最終診斷為T2期，與手術(shù)病理分期結(jié)果符合。

3.2.2 N分期 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移的主要方式，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是指導(dǎo)胃癌治療，判斷預(yù)后更為合理的指標(biāo)[11]，是診斷的重點(diǎn)之一。然而，診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅要觀察淋巴結(jié)的大小、強(qiáng)化特點(diǎn)和形態(tài)，還要綜合考慮胃癌原發(fā)灶的特點(diǎn)[12]。本研究顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃癌原發(fā)病灶的厚度和強(qiáng)化特點(diǎn)有關(guān)，厚度≥15 mm、彌漫型強(qiáng)化的胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率較高。

3.2.3 M分期 MSCT遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率較高。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率幾乎100%，對(duì)于腹膜、N3期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率不高，但總的M分期診斷準(zhǔn)確率明顯高于其他分期。其準(zhǔn)確率、敏感度、特異度均與手術(shù)病理分期結(jié)果一致，說明MSCT在判斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

綜合分析，口服低張對(duì)比劑充盈MSCT三期增強(qiáng)，結(jié)合三維MPR圖像以及CTVE不僅僅能顯示腔內(nèi)腫瘤的生長(zhǎng)情況，還能顯示其侵犯周圍器官和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，在診斷和鑒別診斷上有優(yōu)越性[13]，對(duì)胃癌術(shù)前TNM分期可靠，并能為臨床提供更多的客觀依據(jù)，有助于治療方案的確定，值得推廣應(yīng)用。

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1671-1246（2014）05-0150-03