賀淑梅 王可玲 鄒騰燕 張靜 孫美華

（山東省威海市立醫(yī)院，山東 威海264200）

新型布尼亞病毒為我國發(fā)現(xiàn)的一種全新的病毒，屬于布尼亞病毒科白蛉病毒屬，為蟲媒病毒，是布尼亞病毒的一種新變種。近年來，我國某些省市相繼發(fā)現(xiàn)并報(bào)告以此新型布尼亞病毒感染引起的以發(fā)熱伴血小板減少為主要表現(xiàn)的感染性疾病病例，其中有少數(shù)重癥患者可因多臟器損害救治無效死亡［1］。該病高度散發(fā)，多發(fā)于春夏季節(jié)，人群普遍易感，且進(jìn)展迅速，如治療護(hù)理不及時(shí)，嚴(yán)重者會導(dǎo)致死亡。我院感染疾病科2011 年9 月～2012 年10月共收治發(fā)熱伴血小板減少綜合征病人23例，通過嚴(yán)密的病情觀察與護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2011年9月～2012年10月共收治發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者23例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測，均為新型布尼亞病毒感染。男15例、女8例；年齡17～77歲，平均47歲。均生活在農(nóng)村或從事園林工作，11例自訴有蜱蟲叮咬史，有密切患者接觸史5例，其中聚集性發(fā)病4例，均為男性，均有吸煙史。臨床表現(xiàn)多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，所有患者都持續(xù)性高熱不退，體溫最高達(dá)40 ℃以上，伴有明顯頭痛、全身肌肉酸痛、惡心、嘔吐、納差，有9例在發(fā)病1周左右出現(xiàn)不同程度的四肢劇烈抖動，意識淡漠，繼之嗜睡，病情加重。住院時(shí)間最長32d，且為有糖尿病史者，最短5d。治愈20例，危重9例。死亡3例，均為60歲以上患者。

1.2 血液標(biāo)本采集方法采用無菌真空管，無菌操作的基礎(chǔ)上采患者5ml非抗凝血2份，一份標(biāo)本送檢驗(yàn)科檢測，一份置于4℃環(huán)境下保存，之后由預(yù)防保健科送至市疾控中心進(jìn)行檢測。

1.3 治療方法多四環(huán)素加三代頭孢類抗生素加利巴韋林抗病毒聯(lián)合治療；粒細(xì)胞刺激因子升白細(xì)胞，有明顯出血或血小板明顯降低者（＜30×109／L）輸注血小板、血漿；肝功能異常者，給予保肝降酶治療；其他一般治療如維持電解質(zhì)及酸堿平衡，營養(yǎng)支持，靜脈輸注丙球蛋白增強(qiáng)免疫力；對癥治療，如高熱者降溫、止吐、制酸、保護(hù)胃黏膜等。

2 護(hù)理體會

2.1 隔離及防護(hù)嚴(yán)格執(zhí)行蟲媒隔離、血液、體液隔離及接觸隔離。

2.1.1 隔離 對病人實(shí)施單間隔離或同病感染者同室隔離，同時(shí)做好病人及家屬的思想工作，取得病人及家屬配合，限制、減少人員的出入，嚴(yán)禁探視，嚴(yán)禁互串病房。室內(nèi)每天用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，每天定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。

2.1.2 個(gè)人防護(hù) 按照蟲媒傳染病進(jìn)行常規(guī)防護(hù)。醫(yī)護(hù)人員和看護(hù)人接觸病人時(shí)采取通用防護(hù)（Universal precaution）措施。醫(yī)療護(hù)理病人或處置病人污染物品時(shí)，或在搶救或護(hù)理危重病人時(shí)，醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員需要加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，穿戴好隔離服、口罩、手套、防護(hù)眼鏡、帽子等，尤其是病人有咯血、嘔血等出血現(xiàn)象時(shí)，或進(jìn)行近距離操作如吸痰、氣管插管時(shí)，要加用防護(hù)面罩，避免與病人血液、呼吸道分泌物及排泄物等直接接觸；接觸病人及其血液、體液之后均要洗手或手消毒。并做好環(huán)境和物品的消毒及病人生活垃圾的消毒處理。

2.2 心理護(hù)理與宣教本病起病急驟，病情變化快，加之住院后因?yàn)楦綦x措施和嚴(yán)格的探視制度，病人及家屬難以接受，易產(chǎn)生焦慮、恐懼等。針對這些情緒，在患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)多與患者及家屬進(jìn)行溝通、交流，詳細(xì)介紹本病的病因、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，并以已經(jīng)痊愈的病例現(xiàn)身說法，告訴患者，此病可防可治，消除其焦慮和恐懼心理，鼓勵其積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。講解住院期間要做好個(gè)人防護(hù)的方法，護(hù)理病人前后均要洗手的重要性等。

2.3 病情觀察該病發(fā)展迅速，尤其老年患者及有基礎(chǔ)疾病史患者病情較重，預(yù)后較差［2］，可并發(fā)心、肝、腎、肺等多臟器功能衰竭，死亡率高。因此，在護(hù)理過程中，要密切觀察病情變化，為搶救患者、挽救患者生命贏得寶貴時(shí)機(jī)。

2.3.1 體溫變化 所有SFTS患者都持續(xù)高熱不退，體溫最高達(dá)40℃以上，一般高熱會持續(xù)7～15d不等；高熱期間，患者面色潮紅、畏寒、無汗，除非用吲哚美辛栓肛入，其他解熱、退熱藥效果不理想。因此，每2h測量體溫1次，觀察熱型、發(fā)熱的程度及經(jīng)過。鼓勵患者多喝開水，保證每日飲水量在2 000～3 000ml，給予溫水擦浴。用吲哚美辛栓肛入之后，患者往往會大量出汗，出汗過多者，要及時(shí)更換衣物，加強(qiáng)保暖，避免著涼，并注意觀察有無脫水現(xiàn)象。

2.3.2 精神狀況 該病病情變化快，尤其是精神狀態(tài)，一般都有一個(gè)循序漸進(jìn)的不斷向惡性方向的演變過程，對有基礎(chǔ)疾病如糖尿病及老年患者（年齡＞60歲），觀察其精神狀況尤為重要?；颊叽蠖嘣诩页掷m(xù)高熱72h以后才來院就診，入院時(shí)精神不振，伴有明顯頭痛，全身肌肉酸痛，納差。隨著病情的進(jìn)展，病人精神逐漸出現(xiàn)萎靡，煩躁不安，繼之進(jìn)入嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，但能正確回答簡單問題。此過程可在24h內(nèi)發(fā)生，也可持續(xù)3～10d不等，如果此時(shí)患者伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，尤應(yīng)引起重視，為病情加重之前兆。本組有9例患者精神異常，繼之病情加重，3例經(jīng)搶救無效（2例當(dāng)天）死亡。

2.3.3 出血傾向 由于血小板低，易出現(xiàn)出血傾向，因此要注意觀察病人有無牙齦出血及消化系統(tǒng)癥狀，觀察有無腹痛不適，皮膚黏膜有無出血點(diǎn)或瘀斑等，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理。惡心嘔吐者，注意觀察嘔吐物的顏色及量，觀察病人有無腹痛、腹瀉及便血情況。牙齦出血者，做口腔護(hù)理時(shí)注意動作要輕柔，防止損傷口腔黏膜。本組牙齦出血11例，腹瀉4例，嘔血3例，便血1例，遵醫(yī)囑給予泮托拉唑保護(hù)胃黏膜，質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防胃潰瘍，應(yīng)用止血、止瀉等對癥治療后均治愈。

2.3.4 觀察有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或抽搐表現(xiàn) SFTS的主要特點(diǎn)是發(fā)熱伴血小板減少，并可引起多臟器功能受損，?？衫奂吧窠?jīng)肌肉系統(tǒng)。觀察發(fā)現(xiàn)，該病在5～15d，患者肢體會出現(xiàn)短暫、陣發(fā)性抽動，嚴(yán)重者會出現(xiàn)四肢不自主抖動，尤以雙手劇烈抖動明顯，此為病情加重之前兆，應(yīng)加強(qiáng)警惕，密切觀察，并做好護(hù)理記錄，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。SFTS 患者大多血鈣低于正常值，23 例中有19 例血鈣低于2.12mmol／L，治療中嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣靜滴，2次／d，并密切觀察用藥后反應(yīng)，觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有無改善，為治療提供依據(jù)。

2.3.5 動態(tài)監(jiān)測患者的血常規(guī)、肝、腎功、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理，并注意觀察處理后的效果。準(zhǔn)確記錄出入液量，保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡。尿液的量及性質(zhì)可以幫助判斷有無腎功能受損。有10 例患者血鉀＜3.5mmol／L，13例患者血清鈉＜135mmol／L，均遵醫(yī)囑給予對癥治療。有2例患者入院時(shí)即出現(xiàn)血、尿、腎功均異常，雙腎彩超示有彌漫性病變，患者少尿，應(yīng)用利尿劑后尿量漸增多，最后均治愈出院。對于低鉀患者，在少尿期一定要遵循見尿補(bǔ)鉀的原則。

2.4 一般護(hù)理發(fā)熱期間臥床休息，專人看護(hù)。大量出汗時(shí)及時(shí)更換衣物，注意保暖；保持病室安靜，減少噪音；保持床單位整潔、干燥、舒適。指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，少食多餐，多飲水，保證攝入足夠的水分，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，防止并發(fā)癥。

2.5 ?？谱o(hù)理根據(jù)患者病情需要，提供?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防等。危重患者要特別注意保持呼吸道通暢及有效給氧，妥善固定各種管道；有氣管插管或氣管切開者，保證氧道通暢，及時(shí)吸痰，使用呼吸機(jī)者根據(jù)血氧飽和度，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；留置尿管患者，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、堵塞，每日定時(shí)更換集尿袋，引流管及集尿袋低于恥骨聯(lián)合，防止尿液返流，并準(zhǔn)確記錄尿量，導(dǎo)尿管每周更換1次。煩躁及神志不清病人可適當(dāng)約束，防止各管道脫落，防止墜床等意外事件的發(fā)生。本組23例病人有5例呼吸機(jī)支持治療，氣管切開1例。

2.6 出院指導(dǎo)目前認(rèn)為，蜱蟲是該病的傳播媒介，蜱叮咬傳播可能是該病的重要傳播途徑之一，急性期病人血液可能有傳染性，直接接觸病人的血液或血性分泌物可導(dǎo)致感染［1］。本組23例患者中，5例有密切接觸史，其中4例男性有吸煙史（為家庭聚集性發(fā)病來我院就診）。其傳播途徑主要是接觸病人血液、體液后（未洗手），經(jīng)過污染的手—香煙—口腔黏膜—發(fā)病。因此，要搞好環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，盡量少在草地和樹林長時(shí)間靜臥，避免被蜱蟲叮咬。如需要進(jìn)入這些地區(qū)，必須穿緊口長衣長褲，控制媒介傳播及宿主動物。一旦被蜱蟲叮咬后，多會出現(xiàn)皮疹、水腫性丘疹或小結(jié)節(jié)，紅腫、水皰或瘀斑，中央有蟲咬的痕跡，感覺到瘙癢或疼痛。有過蜱蟲叮咬或野外活動的人，一旦出現(xiàn)疑似癥狀，應(yīng)及早就醫(yī)，并告知醫(yī)生相關(guān)情況。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010年版）》衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)［2010］.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2005：38.

［2］ 孫寶霞，路苓，許亮，等.發(fā)熱伴血小板減少綜合征12例臨床分析［J］.中華傳染病雜志，2012，30（8）：503-504.