朱美玲

湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院普外3 科，湖北宜昌 443003

深靜脈置管術(shù)由于保留時(shí)間長(zhǎng)，操作簡(jiǎn)便，輸液種類廣泛，能在短時(shí)間內(nèi)建立安全、迅速、可靠的血管通道， 所以在臨床輸血、 補(bǔ)液、 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP）、危重患者搶救等方面被廣泛應(yīng)用[1]。中心靜脈置管在普外科主要用于胃、結(jié)直腸等大手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后。由麻醉師在患者術(shù)前置入，以備術(shù)中快速輸血輸液，術(shù)后完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)供給。術(shù)后禁食、胃腸減壓，每天必須輸入人體必需的氯化鉀溶液，而靜脈輸注氯化鉀溶液引起外周血管刺激性疼痛是臨床上非常常見(jiàn)的問(wèn)題，是輸液不耐受的主要原因[2]。深靜脈置管能較好地解決上述問(wèn)題，中心靜脈置管可快速補(bǔ)液，保護(hù)外周血管，減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，也是安全的化療途徑。 但護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者帶來(lái)痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)甚至生命危險(xiǎn)。通過(guò)對(duì)490 例中心靜脈置管患者發(fā)生并發(fā)癥的原因進(jìn)行觀察分析，制訂了一系列改進(jìn)措施，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院2010 年1 月～2013 年1 月收治的胃癌及結(jié)直腸癌患者490 例，均行中心靜脈置管，將其分為改進(jìn)組和對(duì)照組，對(duì)照組240 例，改進(jìn)組250 例。 對(duì)換藥所用材料、換藥間隔時(shí)間、換藥方法、導(dǎo)管留置時(shí)間、患者年齡、病情、醫(yī)生護(hù)士操作等方面進(jìn)行觀察分析。所有患者均使用深圳益心達(dá)雙腔中心靜脈導(dǎo)管，由麻醉師在患者術(shù)前經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，術(shù)后帶回病房，進(jìn)行常規(guī)輸液治療和完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)輸入。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 每天在輸液開(kāi)始時(shí)更換無(wú)菌透明敷貼，用0.5%碘伏棉簽消毒管道及穿刺點(diǎn)周圍3 遍， 待干后用3M 公司的6 cm×7 cm 透明敷貼將導(dǎo)管末端向上固定；導(dǎo)管留置7～20 d。

1.2.2 改進(jìn)組 置管后24 h 內(nèi)更換第1 次敷貼， 以后每周更換1 次敷貼及肝素帽，由專人定時(shí)更換；用蘇州新區(qū)明基高分子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用護(hù)理包消毒， 使用3M 公司的10.0 cm×11.5 cm的型號(hào)為9546HP 的橢圓形透明敷貼將導(dǎo)管末端呈半圓形順應(yīng)胸骨方向向下固定；導(dǎo)管留置3～14 d。

1.3 并發(fā)癥發(fā)生原因及預(yù)防

1.3.1 空氣栓塞 空氣栓塞是一種致命的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，可發(fā)生在置管、輸液及拔管的過(guò)程。本組2例空氣栓塞的發(fā)生是由于醫(yī)生拔管后讓患者立即下床和按壓時(shí)間不夠所致。中心靜脈在吸氣時(shí)常呈負(fù)壓狀態(tài)，一旦管端暴露敞開(kāi)，空氣大量進(jìn)入后會(huì)引起胸悶、胸前區(qū)疼痛、呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速以致昏迷，血壓下降。一旦發(fā)生，應(yīng)立即處理，讓患者左側(cè)臥位并頭低腳高位，以便空氣浮向右心室尖部，避開(kāi)肺動(dòng)脈入口，隨著心臟縮舒，將空氣混成泡沫，分次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，逐漸被吸收。

接輸液器輸液前，導(dǎo)管末端須接上肝素帽后再將連接輸液器的頭皮針插入肝素帽。避免將輸液器丟掉頭皮針直接接在導(dǎo)管末端，防止?fàn)坷瓕?dǎo)致輸液器脫落致空氣進(jìn)入和細(xì)菌污染。用帶螺旋式接頭的輸液器更為安全。 及時(shí)更換液體，多巡視，多觀察。 做好患者及家屬工作，囑患者不要自行調(diào)節(jié)輸液裝置。 液體輸完前及時(shí)呼叫，發(fā)現(xiàn)空氣已到輸液管下方應(yīng)立即關(guān)閉輸液器活塞，及時(shí)呼叫。 在靜脈用藥、更換肝素帽時(shí)，必須夾緊導(dǎo)管近心端卡子再分離輸液器或肝素帽，推藥完畢，先接緊輸液器再打開(kāi)卡子。

拔管時(shí)向患者做好解釋工作，囑其在吸氣末屏住呼吸，用無(wú)菌注射器連接導(dǎo)管，邊抽吸邊拔管。用力均勻，勻速拔出導(dǎo)管。 勿過(guò)快及動(dòng)作粗暴，防止損傷血管。 拔管開(kāi)始時(shí)慢，在即將拔出一刻按壓穿刺點(diǎn)要迅速，防止空氣經(jīng)未閉合的竇道進(jìn)入中心靜脈。 拔管后按壓穿刺點(diǎn)20 min 后覆蓋敷貼。

1.3.2 血栓 中心靜脈置管相關(guān)性深靜脈血栓（central venous catheter related deep venous thrombosis，CVC related DVT）是指中心靜脈置管后，導(dǎo)管所在的深靜脈或相鄰的深靜脈內(nèi)血栓形成，是深靜脈置管的常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床上按是否伴有明顯的DVT 癥狀、體征分為癥狀型和非癥狀型[3]。在上肢DVT 的患者中有65%與中心靜脈插管有關(guān)。 靜脈插管不僅損傷血管壁，同時(shí)在靜脈插管的表面也容易形成血栓。導(dǎo)管的種類對(duì)DVT 的發(fā)生有很大影響，聚四氟乙烯導(dǎo)管或表面涂有肝素的導(dǎo)管發(fā)生DVT 的機(jī)會(huì)較其他導(dǎo)管小。 導(dǎo)管的口徑、靜脈穿刺次數(shù)、放置時(shí)間及所灌注的藥物均會(huì)影響DVT 的發(fā)生，所以選擇較細(xì)的導(dǎo)管，熟練掌握穿刺技術(shù)，減少穿刺次數(shù)，盡可能縮短留置時(shí)間，可減少血栓的發(fā)生。

1.3.3 感染 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療（TPN）的使用成功地幫助了無(wú)法經(jīng)胃腸取得營(yíng)養(yǎng)的患者獲得正常所需營(yíng)養(yǎng)，但完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)輸注形成的高養(yǎng)分生理環(huán)境恰好利于真菌繁殖，使患者真菌感染的概率大幅度提高[4]。

導(dǎo)管相關(guān)性感染主要原因有：穿刺過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格； 導(dǎo)管體外接頭在連接輸液器時(shí)消毒不嚴(yán)格；封管液未做到現(xiàn)配現(xiàn)用；穿刺點(diǎn)局部管理不善；輸液器未每日更換；管道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液和藥液未沖凈殘留；導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)久， 導(dǎo)管保留15 d 以上感染概率明顯提高[5]；患者本身就存在較為嚴(yán)重的疾病，免疫力低下時(shí)，深靜脈置管術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性感染的概率就會(huì)大大增加[6]。 ＞60 歲的人群是中心靜脈置管相關(guān)性感染高發(fā)人群。

防治感染的護(hù)理： 嚴(yán)格監(jiān)督醫(yī)生的置管操作，穿手術(shù)衣，戴口罩帽子，嚴(yán)格無(wú)菌操作，發(fā)現(xiàn)或疑似污染的物品均放棄，重新操作。導(dǎo)管一般留置1～2 周，在病情允許條件下留置導(dǎo)管時(shí)間越短越好。加強(qiáng)導(dǎo)管入口處皮膚護(hù)理，置管后24 h 內(nèi)行第1 次維護(hù)，以后每周按PICC 導(dǎo)管護(hù)理程序消毒、更換敷貼及肝素帽1 次。消毒方法：快速手消消毒雙手，無(wú)張力撕去舊的敷貼，再用快速手消消毒雙手，打開(kāi)一次性護(hù)理包，投放無(wú)菌敷貼及肝素帽于無(wú)菌區(qū)域內(nèi)。 戴無(wú)菌手套，取酒精棉球順時(shí)針、逆時(shí)針、再順時(shí)針的順序環(huán)形消毒穿刺點(diǎn)外1～10 cm 范圍（即酒精避免消毒穿刺點(diǎn)1 cm 范圍內(nèi)，防止酒精刺激引起疼痛。酒精也應(yīng)避免消毒導(dǎo)管，酒精可使導(dǎo)管硬化致斷裂）。 再取碘伏棉球從針眼開(kāi)始，由內(nèi)向外環(huán)形消毒3 遍，仍是順時(shí)針逆時(shí)針交叉進(jìn)行。 最后取碘伏棉球消毒導(dǎo)管3 遍，范圍為針眼至外12 cm 以上。 消毒時(shí)棉球用力摩擦皮膚，清洗干凈穿刺點(diǎn)周圍10 cm 以內(nèi)皮膚和導(dǎo)管上所有污跡和血跡，不留死角。 消毒完畢待自然完全干燥再貼3M 敷貼。 取下舊的肝素帽， 用酒精棉球消毒管端3 遍，取10 mL 注射器抽吸肝素生理鹽水5 mL 正壓沖管及注入新的肝素帽內(nèi)，擰緊肝素帽。透明敷貼潮濕、松脫或污染時(shí)及時(shí)更換。 穿刺部位持續(xù)出血，有分泌物或盜汗的患者建議使用紗布敷料[7]，且每1～2 天更換1 次。導(dǎo)管的連接裝置可導(dǎo)致0.4%的污染機(jī)會(huì)， 增加連接裝置，污染概率將成倍增加[8]，所以導(dǎo)管末端非必須情況下盡量不加三通接頭。 在連接輸液器時(shí)，肝素帽須用0.5%的碘伏棉簽用力摩擦消毒3 遍， 先中心再邊緣再外緣的順序消毒。這里強(qiáng)調(diào)用力摩擦式消毒可有效去除黏附在肝素帽上的膠布痕跡和污垢。先達(dá)到清潔的效果，才能達(dá)到徹底消毒的效果。 輸液結(jié)束封管完畢拔出針頭后，用酒精或碘伏棉簽清潔消毒肝素帽2 次，以清除殘余藥液，避免藥液干燥結(jié)晶后污染肝素帽及殘留的營(yíng)養(yǎng)液有利于細(xì)菌繁殖。每日觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫， 通過(guò)在敷料外觸摸檢查是否有觸痛、硬結(jié)[9]。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫，若患者發(fā)生不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)疑為導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)告知醫(yī)生，及時(shí)拔管，并留取導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。 對(duì)穿刺點(diǎn)局部發(fā)紅，范圍在1 cm×1 cm 內(nèi)，伴輕微癢感，無(wú)滲液的患者，換藥時(shí)予1%的碘伏紗布浸泡20 min，局部發(fā)紅和癢感會(huì)明顯好轉(zhuǎn)。 對(duì)已有滲液或膿性分泌物的，立即告知醫(yī)生在嚴(yán)格消毒后拔管。 實(shí)施24 h 不間斷滴注的患者，大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)殘留在導(dǎo)管壁上，為細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造了理想的條件。 所以，連續(xù)滴注TPN 治療方式時(shí)，隔8 h 需用生理鹽水沖洗導(dǎo)管壁，防止?fàn)I養(yǎng)物殘留，保持導(dǎo)管無(wú)阻塞，以降低相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。 封管用肝素生理鹽水配置后置冰箱內(nèi)4～10℃溫度保存，有效期不超過(guò)24 h。 連續(xù)不間斷輸液的每天更換輸液器。 對(duì)于高齡及免疫力低下的患者，應(yīng)盡早拔除中心靜脈置管，適當(dāng)給予免疫增強(qiáng)治療，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教，糾正低蛋白血癥，并重點(diǎn)監(jiān)護(hù)[11]。 導(dǎo)管一旦不慎脫出嚴(yán)禁重新插入。

1.3.4 導(dǎo)管堵塞 原因：導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；輸液速度太慢；肺動(dòng)脈高壓；上腔靜脈綜合征；封管方法不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致導(dǎo)管頭端的小血栓形成。 預(yù)防：導(dǎo)管視病情和液體量、液體種類、局部情況、患者個(gè)人意愿等情況考慮留置時(shí)間，一般為7～14 d 甚至更早拔除。 輸液速度以30～40 滴/min 以上為宜， 防止導(dǎo)管頭端形成小的血栓。術(shù)后用鎮(zhèn)痛泵的患者，和小劑量泵入藥液時(shí)，不建議單獨(dú)使用，應(yīng)配合生理鹽水緩慢滴入，維持導(dǎo)管通暢。合理選擇封管液：肝素的配置濃度以250 mL 生理鹽水加一支2 mL 含1.25 萬(wàn)U 的肝素鈉溶液，每次輸液前用10 mL 生理鹽水沖管， 輸液結(jié)束先用10 mL生理鹽水沖管， 再用3～5 mL 肝素鈉鹽水溶液正壓封管。 封管方法：先將針尖退至接近肝素帽內(nèi)橡皮塞的位置，再開(kāi)始脈沖式（脈沖式推注可在管腔形成無(wú)數(shù)渦流，有效沖凈肝素帽內(nèi)及管腔內(nèi)壁附著的所有藥液或血液，防止藥液未沖凈沉積堵管）推注生理鹽水，最后直接快速推注肝素溶液，藥液快推盡時(shí)邊推注邊拔除針頭，同時(shí)卡緊導(dǎo)管前段的卡子。 避免卡卡子時(shí)擠捏導(dǎo)管近心端， 防止導(dǎo)管因擠捏引起的負(fù)壓而回血。有出血傾向及肝素過(guò)敏的患者禁用肝素鹽水封管，改用生理鹽水封管。 導(dǎo)管內(nèi)如有回血，應(yīng)在血液未凝之前及時(shí)沖凈。 血液一旦凝固，應(yīng)用吸有少許肝素鹽水的注射器回抽出血凝塊，再換另一吸有肝素鹽水的注射器沖管。 嚴(yán)重堵塞時(shí)禁止用力沖管，可用小劑量尿激酶溶栓處理或更換導(dǎo)管。 置管后的患者，常規(guī)告知患者下床活動(dòng)時(shí)輸液瓶不可舉的太低，輸液平面不得低于頭頂平面。 防止壓力過(guò)低血液回流。 患者入廁時(shí)注意觀察導(dǎo)管情況，有無(wú)回血，液體有無(wú)停止滴注。在廁所內(nèi)墻上安置一定高度的掛鉤，方便患者使用。

1.3.5 脫管 常規(guī)導(dǎo)管體內(nèi)長(zhǎng)度為12～13 cm， 根據(jù)身高而定，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈近心房段[12]。 脫管原因：脫管主要由于患者出汗多、敷貼過(guò)小、固定不當(dāng)、外力牽拉、翻身時(shí)導(dǎo)管受壓未及時(shí)放置妥當(dāng)、固定翼與皮膚之間的縫線切割了皮膚，固定失效。 多發(fā)生于夜間患者睡眠時(shí)。防脫管護(hù)理：盡量不使用6 cm×7 cm的透明敷貼，改用10.0 cm×11.5 cm 的橢圓形大敷貼。改變導(dǎo)管固定方向：導(dǎo)管末端由向上變?yōu)橄蛳隆?將導(dǎo)管呈半圓形向下順應(yīng)胸骨方向引出， 消毒液待干后，以穿刺點(diǎn)為中心，將導(dǎo)管外露10 cm 左右全部無(wú)張力黏貼在無(wú)菌貼膜范圍內(nèi)。以導(dǎo)管在患者改變體位時(shí)有緩沖的余地，不易造成導(dǎo)管扭曲折疊成角為原則。 這樣固定后導(dǎo)管位于貼膜內(nèi)的長(zhǎng)度大大增加，改變體位時(shí)導(dǎo)管不會(huì)壓于腦后，避免了脫管風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于縫線切割了皮膚致固定失效的導(dǎo)管，換藥時(shí)防止?fàn)坷聦?dǎo)管脫出，必要時(shí)予拔管。 更換敷貼時(shí)，在3M 敷貼自帶的膠貼上寫(xiě)上換藥日期、時(shí)間、責(zé)任人、管道置入長(zhǎng)度，貼于透明敷貼邊緣。認(rèn)真交接班，每班交接時(shí)，床邊觀察導(dǎo)管外露部分長(zhǎng)度，評(píng)估導(dǎo)管有無(wú)脫出。

1.3.6 張力性水皰 原因：少數(shù)由于敷料引起皮膚過(guò)敏所致[13]。主要由于敷料粘貼欠規(guī)范，呈帶張力粘貼。粘貼敷料時(shí)，未將皮膚繃緊，頸部活動(dòng)時(shí)，敷料不會(huì)隨皮膚彈性而伸縮，皮膚受到機(jī)械性牽拉，敷料邊緣的皮膚受到的拉力最大，導(dǎo)致皮膚張力加大，形成皮膚薄弱處，引起皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，血管通透性增強(qiáng)，血漿樣液體自循環(huán)滲入組織間隙形成水皰。預(yù)防：貼3M 敷貼時(shí)， 囑患者先將頭偏向?qū)?cè)45°并下巴上抬，使頸部皮膚繃緊。將透明敷貼中心點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，拇指輕輕壓住穿刺點(diǎn)， 將敷貼由中心向四周平鋪展開(kāi)。 一邊撕貼膜固定紙，一邊輕壓其邊緣使之粘貼牢固。每次更換敷貼時(shí)可稍稍左右挪動(dòng)蝶形固定夾的位置，避免蝶形固定夾長(zhǎng)期壓迫一處皮膚而致局部皮膚機(jī)械性損傷[14]。 皮膚繃緊后貼膜，可使皮膚在最大限度伸張時(shí)與膜保持相同張力，皮膚放松后，膜呈皮膚相同紋路回縮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 14.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥的患者年齡＞60 歲的56 例，占并發(fā)癥發(fā)生總數(shù)的58%；合并高血壓、心臟病、糖尿病其中1～3 項(xiàng)的患者52 例， 占并發(fā)癥發(fā)生總數(shù)的54%；因醫(yī)生護(hù)士操作不當(dāng)引起的并發(fā)癥58 例次，占并發(fā)癥發(fā)生總數(shù)的60%。

改進(jìn)組發(fā)生并發(fā)癥的患者年齡＞60 歲的5 例，占并發(fā)癥發(fā)生總數(shù)的41.7%；合并高血壓、心臟病、糖尿病其中1～3 項(xiàng)的患者6 例， 占并發(fā)癥發(fā)生總數(shù)的50%；因醫(yī)生護(hù)士操作不當(dāng)引起的并發(fā)癥2 例，占并發(fā)癥發(fā)生總數(shù)的16.7%。

改進(jìn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且無(wú)空氣栓塞、脫管等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 并發(fā)癥的發(fā)生與換藥頻率、方法、材料、導(dǎo)管留置時(shí)間等因素有關(guān)。 兩組并發(fā)癥比較見(jiàn)表1。

3 討論

中心靜脈置管并發(fā)癥的發(fā)生主要由于護(hù)理操作不當(dāng)和護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)引起。 重視護(hù)理細(xì)節(jié)，可以有效預(yù)防中心靜脈并發(fā)癥的發(fā)生，甚至避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 細(xì)節(jié)決定成敗，細(xì)節(jié)護(hù)理一定程度上可以決定并發(fā)癥是否發(fā)生。 在普外科大手術(shù)多、工作繁忙的情況下，改進(jìn)中心靜脈置管的護(hù)理方法和頻率，由每日最忙時(shí)段匆忙更換CVC 敷貼改為定人定期專門(mén)對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，有效預(yù)防了導(dǎo)管并發(fā)癥。 從導(dǎo)管護(hù)理的各個(gè)細(xì)節(jié)把關(guān)，加強(qiáng)全科護(hù)士培訓(xùn)，讓每個(gè)成員認(rèn)識(shí)到每個(gè)細(xì)節(jié)的重要性，有效預(yù)防了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者痛苦，沒(méi)給患者增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者滿意度。中心靜脈置管雖然并發(fā)癥多，但通過(guò)護(hù)士嚴(yán)格細(xì)致的護(hù)理，是可以預(yù)防的。

表1 兩組改進(jìn)前后中心靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

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