祖可佳 劉 暉 呂福東

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院病理科，北京 100069

卵巢原發(fā)的子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤是非常罕見的惡性腫瘤，由Benjamin 等[1]于1960 年首次報道，國外除Young 等[2]于1984 年報道23 例外，其余僅為零星報道；國內(nèi)僅有4 例報道。本文對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2005 年診斷為卵巢子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤的1 例病例進(jìn)行報道并對其臨床信息和病理改變仔細(xì)觀察和分析，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對該腫瘤的病理形態(tài)特點(diǎn)以及診斷和鑒別診斷等問題進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，60 歲，主訴“飯后腹脹，自捫及下腹部包塊”。查體：子宮后方可捫及19 cm×15 cm×12 cm 囊實(shí)性包塊，欠活動，無壓痛。 B 超及CT 均提示腹盆腔巨大囊實(shí)性占位。 2005 年11 月3 日入院治療，術(shù)中見：左卵巢腫物25 cm×20 cm×20 cm，囊實(shí)性，表面不光滑，無破潰，與大網(wǎng)膜粘連。

1.2 病理檢查

1.2.1 大體表現(xiàn)

左卵巢腫物19 cm×16 cm×8 cm，囊實(shí)性，大部分區(qū)域?yàn)槟倚裕瑑?nèi)可見灰黃色壞死樣物，部分內(nèi)壁光滑，少部分為實(shí)性區(qū)呈灰白間灰紅色。

1.2.2 鏡下表現(xiàn)

1.2.2.1 HE 染色 腫瘤細(xì)胞彌漫分布，被纖維組織分隔，部分伴玻璃樣變性，腫瘤組織黏液變、囊性變明顯，部分區(qū)域血管擴(kuò)張呈篩網(wǎng)狀，偶見血管腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞呈舌狀浸潤。 腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，一部分細(xì)胞大小較一致，彌漫排列，細(xì)胞界限欠清，胞漿淡染，核呈圓形或卵圓形，有的可見小核仁，染色質(zhì)較粗；一部分腫瘤細(xì)胞，大小不一致，呈圓或卵圓形，間變明顯，可見多核瘤巨細(xì)胞，核仁較明顯，核分裂象易見；部分細(xì)胞呈梭形、束狀排列；部分細(xì)胞呈印戒樣及泡沫樣。細(xì)胞間可見多量厚壁小血管， 血管壁玻璃樣變及纖維素樣變性。 部分區(qū)域可見灶性性索樣結(jié)構(gòu)。 見圖1（封三）。

1.2.2.2 免疫組化染色 網(wǎng)織染色結(jié)果：網(wǎng)織纖維密布于腫瘤細(xì)胞之間，包繞每個腫瘤細(xì)胞。免疫組化結(jié)果：Vimentin（＋＋＋），CD10（＋＋＋），α-inhibin（－），AFP（－），CK7（－），EMA（－），AE1/AE3（－），HMB45（－），Desmin（－），myoglobin（－），MyoD1（－），SMA（－），ER（－），PR（－）。 見圖2（封三）。

圖1 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者HE 染色

圖2 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者免疫組化染色

1.1.3 病理診斷

卵巢子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤，部分呈未分化肉瘤改變。

1.3 隨訪

隨訪30 個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2 討論

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）多發(fā)生于子宮體，發(fā)生于子宮外者非常少見，不僅可發(fā)生于卵巢，尚有發(fā)生于直腸、乙狀結(jié)腸、陰道等處的報道[3－5]，其中50%合并子宮內(nèi)膜異 位癥[6]，Kondi-Paphitis 等[7]報道了4 例起源于子宮內(nèi)膜異位癥的間質(zhì)肉瘤，認(rèn)為子宮外與子宮內(nèi)膜異位癥密切相關(guān)。本例經(jīng)仔細(xì)檢查子宮及右卵巢標(biāo)本、多處取材，未見子宮內(nèi)膜異位證據(jù)。

2.1 臨床特點(diǎn)

70%以上的患者為單側(cè)發(fā)生； 發(fā)病高峰年齡50～60 歲；臨床表現(xiàn)為下腹痛、盆腔包塊或陰道出血[8]。

2.2 病理特點(diǎn)

2.2.1 大體特點(diǎn)

腫瘤直徑4～23 cm，實(shí)性、囊實(shí)性或明顯囊性，實(shí)性區(qū)黃白色或棕黃色，質(zhì)硬，囊性區(qū)內(nèi)含黏液或血性液體，切面黃白色或灰褐色，有時可見灰白色纖維間隔。

2.2.2 組織學(xué)特點(diǎn)

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤是以彌漫增生的、類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的瘤細(xì)胞為特征的單相型肉瘤，其組織學(xué)特點(diǎn)是： ①腫瘤細(xì)胞彌漫或片狀排列， 細(xì)胞小，圓形、卵圓形或梭形，胞漿少而淡染，核圓或卵圓形；②瘤細(xì)胞間散在大量的類似分泌晚期宮內(nèi)膜螺旋小動脈的厚壁血管，瘤細(xì)胞圍繞血管呈漩渦狀排列；③細(xì)胞間有玻璃樣物質(zhì)沉著， 將腫瘤細(xì)胞分割為小灶狀，其內(nèi)有厚壁裂隙狀血管腔；④有時有灶性上皮樣或性索間質(zhì)細(xì)胞樣結(jié)構(gòu)；⑤有纖維瘤樣的成分；⑥部分區(qū)域可見富含脂質(zhì)的細(xì)胞； ⑦偶見腫瘤呈舌狀浸潤血管；⑧網(wǎng)狀纖維密布于腫瘤細(xì)胞之間，包繞每個腫瘤細(xì)胞。 傳統(tǒng)上將核分裂象＜10/10HPF 者歸為低度惡性， 而將核分裂象＞10/10HPF 者歸為高度惡性[3]，在WHO 新的分類中取消了高度子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤的診斷， 而將瘤細(xì)胞呈中－重度多形性， 細(xì)胞核明顯間變，有豐富的胞質(zhì)者，歸為未分化卵巢肉瘤[8]。 本例腫瘤形態(tài)多種多樣，囊性變、黏液變顯著，部分腫瘤組織顯示了低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的特征，細(xì)胞較溫和一致， 不典型之處在于雖然細(xì)胞間有多量厚壁血管，但無明顯腫瘤細(xì)胞圍繞血管的漩渦狀結(jié)構(gòu)，也可能因患者的高血壓病史導(dǎo)致血管壁玻璃樣及纖維素樣變性，致使漩渦狀結(jié)構(gòu)不明顯；部分腫瘤組織呈未分化表現(xiàn)，細(xì)胞間變明顯，胞漿豐富、嗜酸性，可見瘤巨細(xì)胞，核分裂象易見；部分細(xì)胞呈梭形束狀排列，似纖維性肉瘤。 文獻(xiàn)報道低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤較為多見，約占所有子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤的90%[8]。 國內(nèi)報道的4 例均為低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，Young等[2]報道的23 例中，高度惡性ESS 僅占4 例。 本例形態(tài)學(xué)上既有低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的特點(diǎn)，又顯示了高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的特征，雖然整個腫瘤核分裂象＜10/10 HPF，但是細(xì)胞已經(jīng)具備了未分化的特征，WHO 認(rèn)為沒有任何證據(jù)說明核分裂象可以改變腫瘤的預(yù)后， 倘若腫瘤缺乏子宮內(nèi)膜間質(zhì)的分化，都應(yīng)該稱為未分化肉瘤[8]。

2.2.3 免疫組化特點(diǎn)

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤表達(dá)CD10 和Vimentin， 不表達(dá)α-inhibin。 部分子宮外子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤還可見ER、PR、Desmin、HHF35 陽性[4，9]。 McCluggage 等[10]認(rèn)為CD10 是正常子宮內(nèi)膜間質(zhì)和子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤中敏感的、具有診斷作用的標(biāo)志物。 本例只表達(dá)CD10 和Vimentin，說明了腫瘤的子宮內(nèi)膜間質(zhì)來源。

2.3 鑒別診斷

成人型顆粒細(xì)胞瘤： 瘤細(xì)胞可排列成小梁型、水綢型、島狀型、彌漫型，含有特征的Call－Exner 小體，典型者細(xì)胞可見縱行核溝，免疫組化呈α-inhibin 陽性。

卵泡膜細(xì)胞瘤：瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富、淡染、空泡狀、富含脂質(zhì)，與本例呈印戒樣或泡沫樣瘤細(xì)胞相似，但前者瘤細(xì)胞一致、表現(xiàn)良性，免疫組化呈α－抑制素陽性。

纖維性肉瘤：如平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤，兩者免疫組化分別表達(dá)SMA、Myoglobin/MyoD1， 不表達(dá)CD10， 可與本例中束狀排列的異形性明顯的梭形細(xì)胞鑒別。

卵黃囊瘤： 可見由疏松的嗜堿性的黏液樣基質(zhì)、篩網(wǎng)狀的微囊和迷宮樣的裂隙構(gòu)成的特征性的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，易與本例黏液樣及囊性變明顯混淆，免疫組化AFP（＋）、CK（＋）可以鑒別。

2.4 預(yù)后

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的5 年生存率較高， 但10 年的病死率會增高， 尤其是診斷時已有卵巢外播散者；未分化肉瘤則預(yù)后很差[8]。 Young 等[2]報道的23 例中除1 例失訪外，7 例于術(shù)后5 個月～10 年死亡， 另15例隨訪6 個月～4 年尚存活。 本例隨訪30 個月，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

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