楊海萍

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 寧波315020）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以其操作簡(jiǎn)便，使用安全，便于長(zhǎng)期留置等優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用[1]。普通PICC雖然解決了較多的靜脈輸注難題，但還存在一些局限性，如不能使用該導(dǎo)管進(jìn)行中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)及推注造影劑進(jìn)行增強(qiáng)CT以協(xié)助診斷。神經(jīng)外科患者由于疾病的特點(diǎn)，常需輸注甘露醇、靜脈高營(yíng)養(yǎng)藥物，需做增強(qiáng)CT或MRI協(xié)助診斷。耐高壓注射型PICC導(dǎo)管（Power peripherally inserted central catheter）適用于需要多次增強(qiáng)CT掃描時(shí)注射造影劑以明確診斷和（或）評(píng)價(jià)疾病治療效果的患者，如腫瘤、心臟病發(fā)作、腦血管疾病患者等，還適用于需行重癥監(jiān)護(hù)的患者，如急性創(chuàng)傷、休克、顱腦損傷等[2，3]。我院神經(jīng)外科2012年6月～2013年11月對(duì)50例神經(jīng)外科患者置入耐高壓注射型PICC導(dǎo)管，應(yīng)用效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月～2013年11月我院神經(jīng)外科患者50例，男34例，女16例；平均年齡49歲；其中高血壓腦出血12例，顱內(nèi)腫瘤10例，顱內(nèi)血腫10例，腦挫裂傷8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血10例。

1.2 方法 均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4fr單腔或5fr雙腔Power PICC導(dǎo)管。

1.2.1 評(píng)估患者及其血管條件，與患者及家屬溝通，取得充分理解配合，交代注意事項(xiàng)，簽署同意書。

1.2.2 患者去枕平臥，穿刺側(cè)上臂外展，與軀干呈90°，超聲選擇、顯示靜脈穿刺位置并做好標(biāo)記，測(cè)量并記錄臂圍（肘窩上10cm）和置管長(zhǎng)度（從穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再加4cm）。

1.2.3 消毒穿刺部位，鋪無(wú)菌區(qū)，爭(zhēng)取建立最大無(wú)菌屏障。耐高壓注射型PICC導(dǎo)管為前端開(kāi)口、尾端成型設(shè)計(jì)，置入前，先按測(cè)量好的置管長(zhǎng)度修剪好導(dǎo)管，用肝素鹽水預(yù)沖導(dǎo)管的每個(gè)腔，并將延長(zhǎng)管上拇指夾夾閉。有導(dǎo)絲的，一腔不能夾閉拇指夾，用附在延長(zhǎng)管上的滑輪夾閉，并用肝素鹽水浸泡濕潤(rùn)導(dǎo)管。

1.2.4 扎止血帶，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，見(jiàn)回血后送入導(dǎo)絲，松止血帶，退出穿刺針，局部麻醉，擴(kuò)皮，旋人插管鞘，退出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器。送入耐高壓注射型PICC導(dǎo)管（注意先關(guān)閉尾端拇指夾），達(dá)測(cè)定長(zhǎng)度后，連接20ml針筒抽回血，并推注生理鹽水，助手用超聲儀探頭檢查穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)導(dǎo)管是否有水花四濺及亮點(diǎn)等異位表現(xiàn)，通過(guò)抽回血及B超排除異位后退出并撕裂插管鞘[4]。撤出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲，關(guān)閉拇指夾。用20ml注射器抽滿肝素鹽水連接任一管腔，打開(kāi)拇指夾抽吸回血至延長(zhǎng)管中，見(jiàn)回血后，脈沖沖管并正壓封管，接上正壓接頭。

1.2.5 清理穿刺點(diǎn)，安裝思樂(lè)扣，覆蓋透明貼膜，行胸部X線攝片定位，確定導(dǎo)管末端在上腔靜脈下1／3處，做好記錄。

1.3 結(jié)果

本組50例患者中，置管成功率100%。其中4例發(fā)生堵管，經(jīng)尿激酶溶栓后2例再通，2例失敗后拔管；1例患者因躁動(dòng)而脫管；1例發(fā)生機(jī)械性靜脈炎；1例患者反復(fù)高熱，排除其它原因后，在主管醫(yī)生強(qiáng)烈堅(jiān)持下拔管，后經(jīng)血培養(yǎng)及導(dǎo)管頭端培養(yǎng)均陰性而排除導(dǎo)管相關(guān)性感染。除外均順利完成治療，應(yīng)用效果良好。經(jīng)導(dǎo)管輸注的藥物有脫水劑、抗生素、TPN、血液制品、造影劑等。

2 護(hù)理

2.1 穿刺時(shí)的注意事項(xiàng)

2.1.1 穿刺前評(píng)估患者時(shí)，要注意患者肢體的肌張力，盡量選擇肌張力低的一側(cè)肢體穿刺。因?yàn)榧埩Ω叩闹w易強(qiáng)直彎曲，易引起穿刺處出血及導(dǎo)管打折。

2.1.2 躁動(dòng)明顯患者行PICC置管前，要向患者家屬特別交代患者不配合的特殊情況，置管最好在使用脫水劑或鎮(zhèn)靜劑后進(jìn)行，盡量選用躁動(dòng)側(cè)肢體，這樣不容易自行拔管[5]。

2.1.3 頸項(xiàng)強(qiáng)直或脊髓損傷患者因送管時(shí)頭不能偏向穿刺側(cè)，可請(qǐng)助手用食指、中指壓迫穿刺側(cè)鎖骨上凹頸內(nèi)靜脈處[6]，以免導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。

2.2 置管后導(dǎo)管維護(hù)的注意事項(xiàng)

2.2.1 導(dǎo)管前端為開(kāi)口設(shè)計(jì)，打開(kāi)拇指夾即會(huì)回血，必須用肝素鹽水封管，否則增加堵管的幾率。輸注大分子藥物或持續(xù)輸注藥物的滴速小于30滴／min時(shí)，需每12h用20ml生理鹽水脈沖沖管，否則易發(fā)生藥物沉積，引起堵管。

2.2.2 若是雙腔導(dǎo)管，無(wú)論是否使用了所有的管腔，注射完畢，均需對(duì)所有管腔逐一用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗每個(gè)管腔，再依次用5ml肝素鹽水正壓封管。正壓封管時(shí)，應(yīng)邊推注注射器活塞邊關(guān)閉拇指夾。

2.2.3 輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，輸液完及時(shí)接瓶，并告知患者家屬不能自行關(guān)閉輸液開(kāi)關(guān)，以免導(dǎo)管末端回血造成堵管。本組有1例患者因一瓶輸液完后家屬自行關(guān)閉開(kāi)關(guān)，造成堵管，經(jīng)尿激酶溶栓5h后再通。

2.2.4 注意保持導(dǎo)管的通暢，特別是自主咳嗽或吸痰次數(shù)頻繁的患者。由于該導(dǎo)管為前端開(kāi)口，咳嗽或吸痰時(shí)，胸內(nèi)壓會(huì)一過(guò)性的增高而易致導(dǎo)管內(nèi)回血，發(fā)生堵管。

2.2.5 進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)時(shí)，需使用20G或更粗的管腔，在監(jiān)測(cè)中必須保持顯著的水柱，導(dǎo)管不能扭結(jié)。

2.2.6 高壓團(tuán)注前，要檢查PICC穿刺點(diǎn)刻度，抽回血確保管腔通暢，取下導(dǎo)管正壓接頭，與延長(zhǎng)管相接，連接緊密后進(jìn)行高壓團(tuán)注，確保加壓注射器設(shè)置的最大壓強(qiáng)不超300psi（磅／平方英寸）[7]，防止高壓注射時(shí)突然異位產(chǎn)生的上腔靜脈損傷。高壓團(tuán)注結(jié)束，立即用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，用10U／ml的肝素鈉生理鹽水正壓封管，所以使用該導(dǎo)管之前，要加強(qiáng)影像科護(hù)士的培訓(xùn)。

2.3 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.3.1 穿刺點(diǎn)出血 由于神經(jīng)外科患者疾病的特點(diǎn)，許多患者伴有躁動(dòng)、肌張力高、肢體功能障礙，所以穿刺點(diǎn)宜選擇肘上，這樣可以避免患者肢體活動(dòng)時(shí)帶來(lái)的穿刺點(diǎn)出血。躁動(dòng)明顯或肌張力高的患者，穿刺前可適當(dāng)用些鎮(zhèn)靜劑，穿刺后用雙層紗布加壓穿刺點(diǎn)，必要時(shí)用彈力繃帶固定。本組中有1例患者在穿刺時(shí)肌張力增高，致穿刺點(diǎn)出血明顯，經(jīng)按壓10min后仍有出血，后予靜推安定針5mg，待患者安靜后，穿刺點(diǎn)予紗布加壓包扎，彈力繃帶固定，次日換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)無(wú)明顯滲血。

2.3.2 堵管 由于該導(dǎo)管為前端開(kāi)口，血液易返流到血管內(nèi)，形成血凝塊后堵塞導(dǎo)管。發(fā)現(xiàn)輸液速度減慢，要及時(shí)用生理鹽水充分沖管。當(dāng)輸液不滴或沖管有阻力時(shí)，不要強(qiáng)硬沖管，要及時(shí)用尿激酶（濃度為5 000～1萬(wàn)U／ml）溶栓，即去除正壓接頭，接預(yù)沖好的三通；三通一端直臂連接導(dǎo)管，另一端直臂接尿激酶溶液，側(cè)臂接20ml空注射器，先使導(dǎo)管與側(cè)臂相通，回抽注射器活塞（盡量回抽注射器，以產(chǎn)生最大的負(fù)壓），然后迅速使三通兩直臂相通，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓會(huì)使尿激酶溶液進(jìn)入管內(nèi)。首次溶栓30min后回抽，如果導(dǎo)管仍不通暢，可重復(fù)幾次以上操作，使導(dǎo)管通暢，可延長(zhǎng)溶栓時(shí)間至24h，甚至更長(zhǎng)。本組中有1例溶栓5h后再通，1例溶栓7h后再通，2例溶栓超過(guò)24h后未通而拔管。

3 小結(jié)

在神經(jīng)外科臨床工作中，顱腦外傷、高血壓腦出血、顱內(nèi)占位性病變致昏迷不醒、躁動(dòng)不安，需長(zhǎng)期輸液的危重患者經(jīng)?？梢?jiàn)。護(hù)士在入院后能否建立快捷安全的靜脈通道，以便及時(shí)搶救病人，提高搶救成功率，減少病人痛苦，是護(hù)理工作面臨的一大課題。而做腦血管造影、增強(qiáng)CT或MRI，反復(fù)多次靜脈輸注甘露醇、抗生素、高滲液、營(yíng)養(yǎng)液等藥物，是神經(jīng)外科除手術(shù)外主要的治療方法。金向紅等[8]報(bào)道置入耐高壓注射型PICC導(dǎo)管的患者，進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描時(shí)無(wú)需進(jìn)行血管穿刺，減少了穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，降低了造影劑外滲的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)通過(guò)導(dǎo)管推注造影劑，造影劑可直接到達(dá)上腔靜脈，降低造影劑的稀釋程度，縮短造影劑強(qiáng)化峰值時(shí)間，增強(qiáng)效果更好。

耐高壓注射型PICC導(dǎo)管2004年開(kāi)始在美國(guó)使用，該導(dǎo)管可滿足高壓注射的需要，最大輸注速度可達(dá)5ml／s，有單腔、雙腔、三腔導(dǎo)管，可按需選擇。雙腔、三腔導(dǎo)管可同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和多通道同時(shí)給藥[7]。導(dǎo)管材質(zhì)為聚氨酯，隨體內(nèi)溫度升高而變軟，增加患者舒適度，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)管拇指夾設(shè)計(jì)，使日常護(hù)理更安全，從管身到延長(zhǎng)管用紫色標(biāo)識(shí)，使臨床選擇和操作更加直觀。

耐高壓注射型PICC導(dǎo)管的“一管多用”能解決神經(jīng)外科患者眾多的靜脈治療難題，只要做好穿刺前評(píng)估，置管后維護(hù)，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理，可以“一針式”完成患者的靜脈治療需求，值得在神經(jīng)外科患者中推廣應(yīng)用。

[1]Harter C，Ostendorf T，Bach A，et al.Peripherally inserted central venous catheters for autelogous blood progenyitor cell transplantation patients with haematological malignancies malignanceies[J].Supoport Care Cancer，2003，11（12）：790-794.

[2]Santolucito JB.Role of peripherally inserted catheters in the treatment of the critically-ill[J].Journal of Vascular Access Devices，2007，12（4）：208-217.

[3]Giacomo MD.Comparison of three peripherally inserted central catheters：pilot study[J].British Journal of Nursing，2009，18（1）：8-16.

[4]邵秋月，高利琴，葉彩仙，等.耐高壓注射型雙腔PICC導(dǎo)管在頭頸部腫瘤患者中的應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（22）：2074-2078.

[5]袁俊香.32例躁動(dòng)患者PICC置管的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，201l，15（8）：71-72.

[6]朱慧萍.經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的異位部位分析及對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù)，2010，9（2）：153-154.

[7]嚴(yán)云麗，左杰，孫學(xué)珍，等.耐高壓注射型PICC導(dǎo)管的臨床應(yīng)用及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（2）：158-159.

[8]金向紅，趙林芳.耐高壓注射型PICC推注造影劑的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2012，20（1）：52-53.