潘玥

（天津市胸科醫(yī)院，天津300222）

埋藏式起搏器是目前治療緩慢型心律失常最為有效和徹底的手段。作為一種常用的有創(chuàng)性治療方法，雖然損傷小、操作簡單，但仍會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。在其并發(fā)癥中，心室電極斷裂發(fā)生率為1.2%，早期發(fā)生原因多為手術(shù)操作不當(dāng) ，遠(yuǎn)期多為電極埋植體內(nèi)時間過長，多見于經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺徑路植入的心房或心室電極，因鎖骨下間隙狹小，電極與鎖骨及第一肋骨間相互摩擦，導(dǎo)致起搏器電極斷裂[1]。發(fā)生原因與患肢過度活動、電極過度折曲有關(guān)，如經(jīng)常做掄臂運動，用術(shù)側(cè)肢體扛重物，術(shù)后患肢運動時過度牽拉導(dǎo)線發(fā)生動態(tài)扭曲，這種持續(xù)的壓力負(fù)荷和反復(fù)的扭曲作用使導(dǎo)線產(chǎn)生損壞，導(dǎo)致電極斷裂[2]。心室電極斷裂可引起完全不起搏或間歇起搏，若為起搏器依賴的患者，會出現(xiàn)嚴(yán)重后果 ，甚至危及生命。部分電極斷裂的病人癥狀不典型，需行胸部X線片及程控檢查才能發(fā)現(xiàn)，有些病人會出現(xiàn)頭暈、心悸、黑朦或暈厥。我科于2012年12月21日收治了1例埋藏式起搏器術(shù)后心室電極斷裂的患者，入院后行起搏器電極重置術(shù)，經(jīng)過精心治療和護理，患者恢復(fù)良好，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，59歲。入院前6年余，無明顯誘因感心中不適，伴心悸、頭暈、黑朦，休息約1～2min后可自行好轉(zhuǎn)。曾就診于我院門診，未予特殊處理。3年前患者動態(tài)心電圖檢查結(jié)果示：陣發(fā)房顫，竇停，最長R-R間期5.6s，在我院行起搏器安置術(shù)，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院。2年前復(fù)查起搏器，未見異常。本次入院前1天患者進食后出現(xiàn)惡心、頭暈，伴心前區(qū)不適、心悸，之后嘔吐部分胃內(nèi)容物，嘔吐后惡心、頭暈等癥狀減輕。于我院急診檢查，心電圖示：快速房顫，HR 128次／min，可見起搏器心室感知不良及失奪獲，為進一步治療入院。入院當(dāng)日程控起搏器示心室起搏閾值升高，伴心室感知不良，胸片提示心室電極斷裂。給予抗血小板聚集、擴冠、調(diào)脂治療。完善常規(guī)檢查后，于12月24日行起搏器電極重置術(shù)。術(shù)后心電示波示房顫，HR 82次／min，可見起搏心律，VVI起搏。術(shù)后1周復(fù)查胸片，示電極位置良好，傷口拆線，傷口愈合良好，好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者因擔(dān)心起搏器電極斷裂后起搏器不能正常工作，特別是對治療效果的擔(dān)心，存在焦慮和恐懼情緒，主訴失眠、多夢、易醒。保持病室環(huán)境安靜、舒適，減少不良刺激。護理人員及時評估患者的心理狀態(tài)，主動了解患者的思想顧慮，講解起搏器相關(guān)知識，如電極斷裂發(fā)生原因、治療方法及預(yù)后，告知患者通過起搏器電極更換，可以使故障解除，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。至術(shù)前患者主訴睡眠及整體感覺良好。

2.1.2 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 心室電極斷裂可引起完全不起搏或間歇起搏，護理人員應(yīng)密切觀察患者的生命體征及病情變化，并給予持續(xù)心電監(jiān)護，做好詳細(xì)記錄，有異常情況，隨時報告醫(yī)生?；颊叽嬖诳焖傩穆墒С?，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，減少心肌耗氧量，觀察用藥后效果。

2.1.3 安全防護 患者安置起搏器術(shù)前有竇停，最長R-R間期5.6s，此次心室電極斷裂可引起完全不起搏或間歇起搏，存在意外風(fēng)險因素。入院后，及時給予安全防護，囑患者臥床，加床檔，床頭懸掛安全警示標(biāo)識，備好搶救物品及藥品。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)備皮，上至頸部，下平乳頭，兩側(cè)至腋中線，包括腋窩。根據(jù)醫(yī)囑做抗生素過敏試驗，指導(dǎo)訓(xùn)練患者床上大小便。術(shù)前禁食、水4～6h，術(shù)前30min使用預(yù)防性抗生素，去導(dǎo)管室前囑患者排空膀胱。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理

2.2.1 電極脫位 與手術(shù)因素及術(shù)后過早或過大幅度的深呼吸及上肢活動有關(guān)[3]。術(shù)后嚴(yán)格臥床72h，持續(xù)心電監(jiān)護，描記十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，隨時觀察起搏器感知功能。該患者因不能耐受平臥位，24h后囑其取左側(cè)臥位，禁止右側(cè)臥位，防止電極脫位以及發(fā)生導(dǎo)線故障。指導(dǎo)患者進行肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的伸屈、內(nèi)旋及輕度提肩動作，不僅起到了肢體功能鍛煉的作用，還可改善局部血液循環(huán)，促進傷口愈合。告知患者避免劇烈咳嗽，以防胸腔內(nèi)壓、腹內(nèi)壓突然上升引起電極脫位。該患者未發(fā)生起搏器電極脫位。

2.2.2 出血及血腫 與術(shù)前使用抗凝藥物及術(shù)中止血不徹底有關(guān)?；颊呷朐汉螅瑢⑺酒チ滞Ｓ?，術(shù)后給予傷口處沙袋壓迫6h，壓迫位置準(zhǔn)確，并妥善固定，防止沙袋移位、滑脫，確認(rèn)無出血后，及時撤除。嚴(yán)密觀察傷口有無出血、血腫、有無皮下波動感及張力增大等。該患者術(shù)后傷口有少量滲血，重新給予沙袋壓迫2h，撤除沙袋后傷口清潔干燥。

2.2.3 感染 與手術(shù)操作中致病菌感染、囊袋制作和植入位置選擇、傷口出血及局部血腫有關(guān)。加強營養(yǎng)，術(shù)前講解飲食營養(yǎng)知識，指導(dǎo)患者合理膳食，鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、易消化飲食，改善機體營養(yǎng)狀況。術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口的顏色、溫度，局部有無紅腫、滲出，有無體溫升高，注意觀察傷口張力及愈合情況，防止?jié)B血和血腫形成，保持局部敷料清潔干燥，每日換藥1次，注意無菌操作，7～10d拆線。囑患者注意保護切口，避免受到碰撞，保持局部皮膚清潔。該患者傷口愈合良好，于術(shù)后第7天拆線。

2.2.4 栓塞 由于該患者長期房顫及術(shù)后臥床時間較長，有發(fā)生肺栓塞及下肢動脈栓塞的風(fēng)險。嚴(yán)密監(jiān)測凝血指標(biāo)及病情變化，注意觀察肢端的溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動，觀察有無不明原因的呼吸困難、氣促、胸痛及血氧飽和度下降。協(xié)助患者進行下肢屈伸運動，活動踝關(guān)節(jié)及足趾，促進靜脈回流。該患者未發(fā)生肺栓塞及下肢動脈栓塞。

3 出院指導(dǎo)

囑患者1～2周內(nèi)避免劇烈活動，1月內(nèi)避免術(shù)側(cè)手臂上舉或伸展運動，防止?fàn)坷苊馓嶂匚?，尤其是劇烈的外展動作。告知患者不能進入高電壓、強磁場的地方，以免對起搏器產(chǎn)生影響。出院后1個月隨訪1次，以后2～3個月1次，之后半年～1年隨訪1次。每年至少拍胸片1次，檢查電極有無折斷，定期對電池能量和導(dǎo)線作出評估，以判斷能量消耗，導(dǎo)線電極是否移位，以便作相應(yīng)處理。

4 小結(jié)

起搏器術(shù)后心室電極斷裂的發(fā)生其原因是多方面的，護士應(yīng)熟練掌握起搏器相關(guān)知識，充分了解術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。術(shù)前對患者針對性的心理護理、精心的術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后加強對并發(fā)癥的觀察、預(yù)防與護理，重視對患者的健康指導(dǎo)，是減少術(shù)后并發(fā)癥并促進患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

[1]Kleemann T，Becker T，Doenges K，et al.Annual rate of transvenous defibrillation lead defects in implantable cardioverter defibrillators over a period of more than 10years[J].Circulation，2007，115（19）：2474-2480.

[2]楊飛燕，王曉玲，陳曼華.15例埋藏式心臟復(fù)律除顫器植入的診治體會[J].臨床內(nèi)科雜志，2011，28（7）：496-497.

[3]賀晶晶，劉曉紅，王玉梅.植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器病人的常見問題及對策[J].護理研究，2010，24（6）：1565-1566.