王道軍 劉阿海 靳桂紅

河南焦煤中央醫(yī)院腫瘤科 焦作 454000

惡性胸腹腔積液是多數(shù)晚期惡性腫瘤的常見表現(xiàn)，多由惡性腫瘤累及胸膜或腹膜所致，積液增長迅速，并發(fā)肺不張和反復感染，嚴重影響心肺功能，引起嚴重的呼吸困難、循環(huán)障礙和腹脹，患者的生存質(zhì)量急劇下降，且患者年齡大、全身情況差而失去了全身或局部化療的機會。因此，如何控制老年惡性胸腹腔積液的增長以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存期，是臨床工作需要解決重要課題。2006 -01—2010 -06，我們對68例老年惡性胸腹腔積液患者采用胸腹腔灌注香菇多糖聯(lián)合熱療，取得較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者，均經(jīng)病理組織學和/或細胞學確診為晚期惡性腫瘤。男41例，女27例;年齡60～85 歲，中位年齡70 歲。肺癌26例，乳腺癌6例，食管癌14例，賁門癌3例，胃癌11例，淋巴瘤3例，肝癌2例，其他癌3例。均由×線或B超證實胸腔積液46例，單側(cè)35例，雙側(cè)11例。并發(fā)腹腔積液22例。臨床表現(xiàn)為呼吸困難和∕或腹脹、活動受限，部分患者有胸痛、心慌。中位體力狀況評分(Karnofsky)60 分(40～80 分)。51例患者既往曾接受過全身化療，距末次治療時間1個月以上，所有患者均不能耐受化療或拒絕化療。

1.2 方法 首先作胸腹腔穿刺引流凈胸腹水?；颊呷∽换虬肱P位，B 超定位、常規(guī)消毒。局麻后，胸腹腔內(nèi)置入中心靜脈導管，導管末端接一次性引流袋持續(xù)緩慢引流。首日引流量600～1 000 mL，以后引流速度控制在100～200 ml/h，持續(xù)引流24～48 h，并每天用肝素沖洗引流管1～2 次以保持引流通暢。如胸腹水粘稠或有包裹時，腔內(nèi)灌注尿激酶5～10 萬U。當引流量＜100 mL/24 h，B 超或胸透提示證實胸腹水引流干凈或肺已基本復張，即往胸膜腔注入生理鹽水20～50 mL 加香菇多糖4～6 mg。腹腔灌注生理鹽水50～100 mL 加香菇多糖4～6 mg。注入后即夾管，囑患者在注藥后按仰、俯、側(cè)臥及頭低足高位變換體位數(shù)次，使藥液與胸腹膜廣泛接觸。1～2 h 內(nèi)應用體外脈沖聚焦微波治療系統(tǒng)(MTC -3D)行胸腹腔熱療。該系統(tǒng)有四個微波發(fā)射源同時對準灌注側(cè)胸腔或腹腔，輸出功率35～37 W，采用脈沖式測溫，體表設定溫度37～40 ℃，但深部病灶溫度達41～45 ℃，每次治療時間60 min。1～2 次/周，2周一療程，平均每位患者腔內(nèi)化療2～4 次。治療期間觀察體溫變化，并給予必要的營養(yǎng)支持治療。閉管24～48 h，胸透或B 超證實無胸腹水后可拔管，如一周內(nèi)胸腹水引流量＞100 mL/d，則再次進行腔內(nèi)灌注熱療。雙側(cè)大量胸腔積液者，行雙側(cè)置管引流并腔內(nèi)灌注熱療。治療時如有胸腹膜疼痛可同時腔內(nèi)注入2%利多卡因5～10 mL。

1.3 觀察指標及療效評價 經(jīng)X 線片、CT 掃描或B 超復查并按WHO 標準將治療效果分為完全緩解(CR):積液消失及癥狀消失并持續(xù)4周以上。部分緩解(PR):積液減少50%以上，癥狀明顯緩解，持續(xù)4周以上。穩(wěn)定(NC):積液減少在50%以內(nèi)，無增加趨勢。進展(PD):積液較前無減少或增加。總有效率RR=CR+PR(%)。生活質(zhì)量評價:治療后4周Karnofsky 評分較治療前增加20 分者為顯著改善，增加10 分者為改善，Karnofsky 不變者為穩(wěn)定，減少10 分以下者為下降［1］。毒副反應按WHO 標準進行分級［2］。

2 結(jié)果

2.1 療效 所有患者治療后胸悶、氣喘等呼吸困難癥狀和∕或腹脹、活動受限、胸痛、心慌等癥狀均有不同程度的改善。CR12例(17. 6%)、PR37例(54. 4%)、NC18例(26. 5%)，PD1例(1.5%)，總有效率72. 1%。56例患者體力狀況明顯改善，Karnofsky 評分提高10～20 分，說明胸腹腔置管引流并腔內(nèi)灌注香菇多糖聯(lián)合熱療，可明顯改善患者的生存質(zhì)量。但1例肝癌并腹腔大量積液患者治療后無效，疾病進展，腹水增長迅速，生存質(zhì)量急劇下降。另1例肝癌并腹水治療后腹水減少，癥狀改善，疾病穩(wěn)定2月余。

2.2 不良反應 主要不良反應為一過性低熱、輕度胸痛和胃腸反應。16例有發(fā)熱，體溫37.5～38.5℃，多持續(xù)1～2 d，予以解熱鎮(zhèn)痛類藥物對癥處理后，體溫均降至正常。10例出現(xiàn)輕微胸痛，可自行緩解。9例出現(xiàn)口干、乏力。5例患者偶有惡心、嘔吐、食欲下降，無需特殊處理。未發(fā)現(xiàn)該藥對白細胞、血小板、血紅蛋白及肝、腎功能、心電圖等明顯影響。所有病例未發(fā)生胸腹腔感染。置管處無滲血、滲液及氣胸發(fā)生。3例治療結(jié)束后出現(xiàn)皮下脂肪硬結(jié)，2例出現(xiàn)皮下水泡。

3 討論

惡性胸腔積液大多數(shù)由肺癌引起，其次為乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等。惡性腹腔積液多由消化道及婦科惡性腫瘤所致，但仍有5%～10%的惡性胸腹腔積液不能明確原發(fā)癌灶。腫瘤患者出現(xiàn)惡性胸腹水提示預后不良，多屬癌癥晚期。文獻報道［3］，約有70%的患者在6個月內(nèi)死亡，其平均生存期3.3個月。目前，評價療效的標準不再只注重腫塊消失的程度(CR、PR)。而是轉(zhuǎn)向?qū)ι嫫?、生活質(zhì)量改善與CR、PR 并重。對于晚期癌癥患者，腫瘤學者日益重視其生存質(zhì)量改善的意義及臨床受益率［4］。老年惡性胸腹腔積液患者，常因體質(zhì)差，合并有多種基礎疾病難以耐受全身化療，應以姑息治療、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量為主，多優(yōu)先采用局部治療。近年來，腔內(nèi)灌注香菇多糖聯(lián)合局部熱療治療老年惡性胸腹腔積液是一個較為理想的方法，受到臨床醫(yī)生的廣泛關注［5-6］。

香菇多糖是從香菇子實體中提取純出來的一種生物反應調(diào)節(jié)劑。作為一種抗腫瘤高分子葡聚糖，本身對腫瘤細胞并沒有殺傷作用。它能增強免疫系統(tǒng)活性，促使各種淋巴細胞因子的分泌量增加，通過機體的細胞免疫以及體液免疫共同抑制腫瘤細胞增殖和破壞腫瘤細胞［7］。其與化療藥物相比，不良反應較少，有效率較高，已成為目前治療惡性胸腹腔積液的主要方法之一［8］。熱療(whole body hyper -hermia，WBH)即加熱療法，是繼手術、放化療和生物治療之后腫瘤治療的又一重要手段。它是通過特定設備加熱升高腫瘤組織內(nèi)的溫度以改變腫瘤細胞所處的環(huán)境，并使其變性、壞死，從而達到治療腫瘤的目的，而不損傷正常組織。其在晚期惡性腫瘤或難治性腫瘤治療方面的優(yōu)勢逐步體現(xiàn)出來［9］。

我們對68例惡性胸腔積液患者進行灌注香菇多糖與局部熱療相結(jié)合總有效率達72.1%?；颊咝貝灐⑿赝椿蚋姑浘胁煌潭鹊木徑?。其中56例患者體力狀況明顯改善。該療法對初始治療時體質(zhì)較好者療效較高。對胃癌、淋巴瘤、卵巢癌所致的惡性胸腹腔積液療效較好。但對晚期肝癌所致的惡性腹水療效較差［10］。考慮可能與胃癌、淋巴瘤、卵巢癌細胞對熱更敏感?；颊唧w質(zhì)好其自身免疫功能較強，對香菇多糖的反應較高。而晚期肝癌產(chǎn)生腹水的機制較復雜，既有癌細胞轉(zhuǎn)移至腹膜，又多并發(fā)門靜脈癌栓、門靜脈高壓、低蛋白血癥，還有醛固酮、抗利尿激素滅活減少等因素參與腹水的形成。故對晚期肝癌并腹水的患者，該療法應慎重應用［11］。該療法的不良反應小，少數(shù)患者僅有一過性低熱或輕度胸痛或胃腸反應，對癥處理后均可緩解。

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