陳士秀

河南商丘市第四人民醫(yī)院骨科 商丘 476000

胸腰段骨折在脊柱損傷中多見，多因較大暴力所致，常伴有神經(jīng)損傷癥狀如下肢疼痛、麻木無力，甚至出現(xiàn)二便障礙或截癱。對伴有神經(jīng)損傷或不穩(wěn)定的胸腰段椎體骨折多采用手術(shù)治療，手術(shù)方法較多。2009 -01—2013 -01，我院對58例胸腰段骨折手術(shù)患者，采用腰椎后路手術(shù)，其中跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定30例，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定28例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者，其中男40例，女18例;年齡29～61 歲，平均(39.80 ±2.68)歲。損傷椎體部位:T12椎體骨折19例，L1椎體骨折20例，L2椎體骨折15例，兩個及以上椎體4例。按損傷機制部位:屈曲壓縮型骨折39例，爆裂型骨折19例。根據(jù)Frankel 神經(jīng)功能分級［1］:A 級1例，B 級3例，C 級6例，D級35例，E 級13例?；颊呷朐汉蠼o予絕對臥床，合并神經(jīng)功能障礙患者給予甘露醇，58例在入院后3 d 內(nèi)行手術(shù)治療，其中跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定30例，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定28例。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用全麻俯臥位，除神經(jīng)損傷病例外先行體位復位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，以傷椎為中心做切口，剝離雙側(cè)筋膜及肌肉，C 臂定位傷椎并顯露病椎及上下各一椎體棘突、雙側(cè)椎板、關節(jié)突關節(jié)，C 臂透視下向椎弓根內(nèi)旋入椎弓根螺釘。A組病椎不置入椎弓根螺釘，B 組病椎置入稍短椎弓根螺釘。根據(jù)術(shù)前影像學檢查及查體決定是否行椎板切除減壓。以2 枚合適長度鈦合金棒預彎后，分別置入雙側(cè)螺釘上開口中，并進行提拉撐開等操作，并鎖緊螺釘。所有患者均行后外側(cè)植骨。根據(jù)椎體壓縮爆裂程度，術(shù)后臥床4～8周后復查腰椎X 線，決定是否佩戴支具離床活動。

1.3 評價方法 術(shù)后神經(jīng)功能恢復情況采用Frankel 神經(jīng)功能分級方法進行評價，椎體高度恢復情況采用Cobb 角及椎體壓縮比進行評價。其中椎體壓縮比=傷椎前緣高度/傷椎相鄰上下椎體前緣高度和的平均值［2］。測量所得Cobb 角及椎體壓縮比數(shù)據(jù)采用配對t 檢驗，P ＜0.05 有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后Frankel 神經(jīng)功能A 級1例，B 級2例，C 級4例，D 級23例，E 級28例。術(shù)前A 組矢狀位Cobb 角術(shù)前平均25.4°，術(shù)后平均減少至11.3°，椎體壓縮比術(shù)前平均57.8%，術(shù)后平均增加到89.1%。B 組矢狀位Cobb 角術(shù)前平均25.7°，術(shù)后平均減少至10. 1°，椎體壓縮比術(shù)前平均58. 2%，術(shù)后平均增加到92.3%。術(shù)后B 組Cobb 角及椎體壓縮比均優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

胸腰椎骨折青壯年男性多發(fā)，車禍及墜落傷多見。韋興［3］認為胸廓支撐的消失，關節(jié)突關節(jié)面、椎體及間盤的形態(tài)改變，胸椎后凸與腰椎前凸移行部，脊柱活動范圍及人體重心的改變均是造成胸腰段脊柱骨折多發(fā)的原因。胸腰椎骨折根據(jù)不同的暴力來源可分為五大損傷類型:(1)屈曲壓縮型骨折。(2)爆裂型骨折。(3)屈曲牽張型骨折。(4)屈曲旋轉(zhuǎn)型骨折脫位。(5)剪力型脫位［4］。然而并非所有類型骨折均需手術(shù)治療。損傷后脊柱是否穩(wěn)定是脊柱骨折手術(shù)與否的一個重要指標。根據(jù)Denis三柱理論，又將脊柱不穩(wěn)分為:Ⅰ度機械性不穩(wěn)、Ⅱ度神經(jīng)性不穩(wěn)和Ⅲ度二者兼具的不穩(wěn)。對單純機械不穩(wěn)或神經(jīng)不穩(wěn)保守治療可望緩解癥狀，而對兼具機械性不穩(wěn)和神經(jīng)性不穩(wěn)的病例，一般采取手術(shù)治療。

胸腰椎骨折的治療需根據(jù)不同的損傷類型及不同的畸形不穩(wěn)程度選擇不同治療方案。穩(wěn)定性或Ⅰ度機械性不穩(wěn)骨折經(jīng)臥硬板床、穿石膏背心等保守治療有望恢復椎體高度，但臥床時間較長，患者依從性差，而且仍存在較大壓縮椎體不能復位風險，甚至出現(xiàn)頑固性腰背痛、脊柱進行性后凸畸形等并發(fā)癥。由于胸腰段脊柱的特殊性，椎體骨折后由于椎體形態(tài)，維持脊柱穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)的破壞易造成脊柱不穩(wěn)定、后凸畸形。因此當椎體壓縮超過50%、畸形程度高、嚴重不穩(wěn)定患者一般采取手術(shù)方法治療。

本文兩組患者均采用腰椎后路椎弓根螺釘棒系統(tǒng)，其中A組為跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定，B 組為經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定，根據(jù)患者癥狀及CT、MRI 等檢查決定是否行椎板切除椎管減壓。術(shù)后兩組患者癥狀均獲得不同程度緩解，神經(jīng)功能恢復較為理想。術(shù)后Cobb 角較術(shù)前有明顯恢復，術(shù)后椎體壓縮比增加，說明兩組患者在進行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后椎體后凸畸形及椎體高度均有所恢復。A 組較B 組椎體高度恢復差，說明經(jīng)傷椎置入椎弓根螺釘有利于椎體高度的恢復和后凸畸形的矯正。

傳統(tǒng)胸腰椎骨折采用跨傷椎置釘方法雖能在一定程度上恢復椎體高度，但易出現(xiàn)椎體“蛋殼樣”變［5］，椎體強度減低，遠期斷釘斷棒、椎體再壓縮、進行性后凸發(fā)生率較高。有研究表明6釘固定較4 釘固定有更強的抗壓縮抗彎曲及抗旋轉(zhuǎn)的優(yōu)勢［6］。經(jīng)傷椎椎弓根螺釘置入后可將撐開力更有效地傳入傷椎，防止過度撐開。有學者認為［7］傷椎至少有一側(cè)椎弓根完整，椎體未完全爆裂，一側(cè)終板破裂，骨質(zhì)疏松不明顯時可考慮經(jīng)傷椎置釘。傷椎置釘應避免長釘，一方面可以更有效的恢復脊柱生理彎曲，另一方面可以防止撐開復位過程中椎弓根螺釘向前移位、釘前骨塊分離損傷椎前組織。

胸腰段脊柱骨折的手術(shù)方法多樣，與傳統(tǒng)跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)相比，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)復位過程中更有利于矯正胸腰段脊柱生理曲度、恢復傷椎椎體高度。而短釘置入傷椎可避免椎前組織損傷，撐開過程中的持續(xù)向前的推力又可避免椎體后壁骨塊脫入椎管，是行之有效的方法之一。但其存在一定的適應癥，應避免盲目使用。

［1］劉志雄. 骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標準［M］.北京:科學技術(shù)出版社，2010:178 -179.

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［3］韋興，侯樹勛，史亞民，等.661例胸腰椎骨折患者的流行病學分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(7):403 -405.

［4］饒書城，宋躍明.脊柱外科手術(shù)學［M］. 3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:231 -233.

［5］Pappou IP，Papadopoulos EC，Swanson AN，et al. Osteoporotic vertebral fractures and collapse with intrabertebral vacuum sign(kummel’s disease)［J］. Orthopedics，2008，31(1):61 -66.

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［7］劉華，趙胡瑞，鄧萬祥，等. 經(jīng)椎弓根及傷椎內(nèi)固定治療胸腰段椎體骨折體會［J］. 實用骨科雜志，2011，17(11):1 010 -1 012.