劉偉鋒

廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院普外科 廣州 510170

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatorybowel obstruction，EPIBO)多發(fā)生于術(shù)后早期(2周左右)，處理不當(dāng)會(huì)引起腸瘺、短腸綜合征、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。既往認(rèn)為EPIBO 是傳統(tǒng)腹部外科手術(shù)的并發(fā)癥，但國外文獻(xiàn)報(bào)道［1-2］，腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹術(shù)后早期腸梗阻的發(fā)生率相近，且同樣易引起腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。2010 -01—2013 -07，我們共收治60例腹腔鏡術(shù)后早期炎性腸梗阻患者，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為EPIBO 的診斷和治療提供依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者，其中男38例，女22例;年齡32～64 歲，平均(49. 12 ±7. 22)歲。其中膽囊切除術(shù)19例，闌尾切除術(shù)18例，胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)16例，消化道腫瘤根治術(shù)7例。術(shù)后梗阻發(fā)生時(shí)間:5～14 d，其中＜1周36例，1～2周24例。表現(xiàn)為不同程度腹脹，伴停止排氣、排便30例，腹痛30例，嘔吐22例。其中40例患者CT 提示腸內(nèi)少許積液，CR 提示少量氣液平面，16例提示腸壁增厚且明顯水腫，4例患者示腸道無高度擴(kuò)張，腸間無積液存在。合并糖尿病16例，合并電解質(zhì)紊亂12例。均經(jīng)CT 及直腸鏡檢查符合術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病初期腹脹，腹壁柔韌、有壓痛和肌緊張，無明顯的反跳痛。(2)未見腸型或蠕動(dòng)波，未觸及明顯包塊。腸鳴音減弱或消失，未聞及氣過水聲，叩診多為實(shí)音。腹痛相對較輕，無明顯腹腔感染或膿腫形成。(3)無低鉀、腹膜后創(chuàng)傷等導(dǎo)致麻痹性腸梗阻的因素。(4)B 超和CT 提示腸管擴(kuò)張明顯，積液或氣體較多，且無明顯局部狹窄。(5)胃腸減壓可見大量黃綠色胃液。均排除麻痹性、神經(jīng)相關(guān)性等其他原因引發(fā)的腸梗阻。

1.2 治療方法 首先實(shí)施保守治療:(1)禁食、禁水、持續(xù)胃腸道減壓。(2)行全消化道外營養(yǎng)(TPN)支持。(3)糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。(4)微注泵給予生長抑素0. 6～1.2 mg/d，減少消化液的分泌。(5)給予5 mg 地塞米松靜滴，4次/d，1周后逐漸減少藥量。(6)胃腸道功能恢復(fù)后可適量給予胃腸促動(dòng)力藥［3］。(7)患者腹痛、腹脹緩解后，以中藥湯劑或溫鹽水灌腸，1～2 次/d，排便后改為中藥湯劑口服［4］。(8)如經(jīng)保守治療無效或出現(xiàn)腸絞窄征兆或合并膿腫者及時(shí)行剖腹探查［5］。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［6］痊愈:腹痛、腹脹完全消失，恢復(fù)排氣、排便，腹部柔軟，腸鳴音恢復(fù)正常。無效:癥狀體征無改善甚至惡化。

2 結(jié)果

本組中54例(90.00%)患者經(jīng)保守治療后痊愈。6例患者經(jīng)保守治療無效行手術(shù)治療獲痊愈，其中4例接受腸粘連松解+腸部分切除治療，2例行單純腸粘連松解+腸減壓治療。患者均獲門診及電話隨訪4～8個(gè)月，平均(6 ± 1. 52)個(gè)月，3例(5.00%)復(fù)發(fā)，經(jīng)對癥治療后緩解。

3 討論

3.1 EPIBO 發(fā)病機(jī)制與診斷 EPIBO 主要與神經(jīng)、炎癥、手術(shù)、麻醉及有關(guān)藥物作用有關(guān)。常因原發(fā)病治療不及時(shí)，腹腔感染嚴(yán)重，創(chuàng)面大，炎性滲出嚴(yán)重而誘發(fā)。文獻(xiàn)［7］報(bào)道，巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤、胞質(zhì)分裂和其他炎性介質(zhì)反應(yīng)引起腸壁充血水腫、纖維蛋白滲出，導(dǎo)致腸動(dòng)力障礙、腸粘連，是造成EPIBO 的病理基礎(chǔ)。但由于腹腔內(nèi)廣泛粘連，且多為腸管間粘連，故較少發(fā)生腸絞窄。腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床治療，雖然創(chuàng)傷小，但由于二氧化碳?xì)飧辜笆中g(shù)操作對腸道的刺激，均會(huì)引發(fā)因電解質(zhì)紊亂、腸液外露等，導(dǎo)致炎性腸梗阻的發(fā)生。腹腔鏡術(shù)后腸梗阻的種類較多，包括麻痹性腸梗阻、神經(jīng)相性腸梗阻、藥物性腸梗阻、炎性腸梗阻、腸管切除導(dǎo)致的腸梗阻以及其他原因引起的腸梗阻。EPIBO 的臨床特點(diǎn):(1)發(fā)生在腹部手術(shù)后早期(2周內(nèi))，術(shù)后腸蠕動(dòng)曾經(jīng)一度恢復(fù)，并有排氣、排便，但進(jìn)食后即出現(xiàn)梗阻癥狀，且逐漸加重。(2)以腹脹為主，腹痛相對較輕。(3)腹部呈對稱性膨隆，其程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻嚴(yán)重，很少有腸型或蠕動(dòng)波，腸鳴音大多數(shù)減弱或消失。(4)腸梗阻癥狀、體征十分典型，部分患者有少量肛門排氣，但無高熱，亦較少發(fā)生腸絞窄。(5)非手術(shù)治療效果良好。(6)腹部B 超等影像學(xué)檢查，腸腔不擴(kuò)張，腸壁水腫增厚，腹部可見多個(gè)液氣平，腸腔內(nèi)積液。因此，準(zhǔn)確把握EPIBO 的診斷要點(diǎn)，臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查，對不典型病例行全腹CT檢查，以提高確診率和減少漏診率。

3.2 EPIBO 的治療方法及預(yù)后 EPIBO 非手術(shù)治療效果良好，通過禁食、禁水，減小腸胃壓力，防止胃腸道痙攣，有利于減輕腸梗阻癥狀。生長抑制素可減少腸腔內(nèi)容潴留，減輕腸壁水腫，改善腸壁血液循環(huán)，加速炎癥消退。腎上腺皮質(zhì)激素減輕炎性反應(yīng)。營養(yǎng)不良造成低蛋白血癥導(dǎo)致腸壁水腫，影響腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，增加體液從消化道丟失，故營養(yǎng)支持是一種重要治療措施。我們通過TPN 支持，改善患者的營養(yǎng)狀況。并嚴(yán)格把握手術(shù)指證，對EPIBO 長時(shí)間不能緩解或反復(fù)發(fā)作者或不排除腸管有明顯狹以及患者全身情況惡化應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)在于腸袢相互間的粘著是否得到充分的松解［8］。本組6例患者因癥狀較重保守治療無效，給予單純腸粘連松解+腸減壓治療或腸粘連松解+腸部分切除治療，所有患者均痊愈出院，隨訪結(jié)果表明其預(yù)后良好，僅3例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。此外腹腔鏡手術(shù)操作分離時(shí)動(dòng)作輕柔，保護(hù)腸管，止血徹底，徹底沖洗腹腔，以稀釋腹腔創(chuàng)面上炎癥介質(zhì)和纖維蛋白原?？捎谛g(shù)后于創(chuàng)面上留置防粘連藥物，如生物蛋白膠、透明質(zhì)酸鈉封閉膜性創(chuàng)面，以減少術(shù)后炎性腸梗阻的發(fā)生率。

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