孫宇 袁從華 吳良發(fā)△ 潘耀華 王經(jīng)發(fā) 王海偉 厲進輝 惠曉偉

1)江蘇灌南縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 灌南 222500 2)上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)外科上海市顱腦創(chuàng)傷研究所 上海200120

外傷性硬膜外血腫(epidural hematoma，EDH)是臨床常見的疾病，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%［1］，其中大多數(shù)在傷后早期通過CT 掃描就能得到確診，及時治療后能獲得良好的療效。而顱腦創(chuàng)傷后早期CT 掃描僅有外傷性血腫，在行顱內(nèi)血腫清除和(或)去骨瓣減壓等開顱手術(shù)，術(shù)中或術(shù)后并發(fā)手術(shù)對側(cè)的遲發(fā)性硬膜外血腫(delayed epidural hematoma ，DEDH)，如處理不當，可能直接影響患者預(yù)后。筆者分析我科26例顱腦創(chuàng)傷開顱術(shù)中和術(shù)后發(fā)生的手術(shù)對側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫臨床資料，探討其可能的發(fā)生機制及有效的診斷和處理方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者，其中男18例，女8例;年齡20～73 歲，平均45.7 歲。均有明確的頭部外傷史，均為減速性對沖性損傷。致傷原因:交通事故傷16例，高處墜落傷4例，自行摔傷6例。來院后瞳孔檢查:一側(cè)瞳孔散大13例，雙瞳孔散大5例，瞳孔無變化8例。所有患者均于傷后3 h 內(nèi)行頭顱CT 檢查。術(shù)前診斷:對沖性腦挫傷12例，腦內(nèi)血腫4例，硬膜下血腫10例。術(shù)前CT 表現(xiàn):開顱術(shù)區(qū)對側(cè)(外傷受力側(cè))有顱骨骨折，無明顯硬膜外血腫19例(占73%)。術(shù)前CT 未見術(shù)區(qū)對側(cè)明顯的顱骨骨折，而術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)線性顱骨骨折4例(15%)。術(shù)前CT 及第二次術(shù)中探查均未見骨折3例(12%)。伴有脾破裂、肺挫傷、胸腔積液、四肢骨折等復(fù)合傷8例(30%). 術(shù)前有明顯血容量不足表現(xiàn)4例(15%)。術(shù)前GCS 評分:3～8 分21例，9～12分5例。26例患者均行開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)。

1.2 處理方法 手術(shù)方式:標準外傷大骨瓣18例，額顳瓣或顳枕瓣6例，額顳頂枕超大骨瓣2例。術(shù)中出現(xiàn)惡性腦膨出6例，其中4例緊急關(guān)顱，術(shù)后復(fù)查CT 證實手術(shù)區(qū)對側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫.3例再次行對側(cè)硬膜外血腫開顱，行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，另1例患者家屬放棄手術(shù)后死亡。1例術(shù)中出現(xiàn)惡性腦膨出，根據(jù)術(shù)前CT 示手術(shù)區(qū)對側(cè)顳骨骨折，考慮對側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫，立即關(guān)顱后翻轉(zhuǎn)頭部，行顳部鉆孔證實為遲發(fā)性硬膜外血腫后，行硬膜外血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。1例術(shù)中發(fā)生惡性腦膨出，患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，根據(jù)術(shù)前頭顱CT 提示對側(cè)顳骨骨折，考慮對側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫可能，擬術(shù)中翻轉(zhuǎn)頭部探查對側(cè)，但患者家屬拒絕手術(shù)，術(shù)后CT 證實為遲發(fā)性硬膜外血腫，術(shù)后患者死亡。首次開顱術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)GCS 評分下降或?qū)?cè)瞳孔散大，術(shù)區(qū)骨窗壓力增高，復(fù)查頭顱CT 提示術(shù)區(qū)對側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫，行硬膜外血腫清除和(或)去骨瓣減壓術(shù)20例。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后3～6個月均行格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)判定預(yù)后，恢復(fù)良好15例(58%)，輕殘4例(15%)，重殘2例(8%)，植物生存1例(4%)，死亡4例(15%)。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 創(chuàng)傷性腦損傷開顱術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫(DEDH)發(fā)生機制，目前尚無定論，主要有:(1)壓力填塞效應(yīng)說［1-2］:術(shù)前因顱內(nèi)血腫及腦組織腫脹等因素，形成了壓力填塞效應(yīng)，對術(shù)區(qū)對側(cè)出血部位有壓迫作用。當顱內(nèi)血腫清除后，如術(shù)中使用脫水劑、麻醉不平穩(wěn)、長時間過度通氣等因素，使顱內(nèi)壓明顯下降，腦室系統(tǒng)和腦組織體積縮小更加明顯，壓力填塞效應(yīng)消失，術(shù)區(qū)對側(cè)板障或硬腦膜血管滲血增多，形成遲發(fā)性硬膜外血腫。本組有23例患者在術(shù)前(73%)和術(shù)中(15%)發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)對側(cè)有顱骨骨折線，由于顱內(nèi)血腫及腦組織腫脹等因素，術(shù)前未見硬膜外血腫，但在手術(shù)側(cè)血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)后，壓力填塞效應(yīng)消失，出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫。(2)硬腦膜移動剝離說:姚新紅［3］等認為，去除骨瓣時，顱內(nèi)外壓力差驟然增加，術(shù)區(qū)對側(cè)腦組織與硬腦膜一同移向骨窗側(cè)，硬腦膜與顱骨內(nèi)板剝離，形成硬膜外血腫。本組患者中有3例(12%)術(shù)前CT 及第二次術(shù)中探查均未見顱骨骨折，頭部外傷后雖未引起著力側(cè)顱骨骨折，但可能造成著力側(cè)硬腦膜和顱骨內(nèi)板輕度分離，在對沖側(cè)血腫清除及去骨瓣手術(shù)后，著力側(cè)硬腦膜的移動和剝離造成術(shù)區(qū)對側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫。(3)術(shù)前低血壓:原來破裂血管因血壓低出血停止，當術(shù)中低血容量性休克糾正，破裂血管重新開放出血，形成遲發(fā)性硬膜外血腫。本組伴有脾破裂等復(fù)合傷8例(30%)，術(shù)前有明顯血容量不足表現(xiàn)4例(15%)，術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫的機制，可能與術(shù)前低血容量有關(guān)。(4)血纖溶功能亢進:纖溶功能亢進可能為遲發(fā)性硬膜外血腫的誘發(fā)機制［4］。血漿D -D 是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，正常人血漿中此物甚微。血液中D -D 升高，說明有纖維蛋白的形成和降解，有繼發(fā)纖溶的發(fā)生。顱腦損傷后早期能激活凝血系統(tǒng)造成所謂的“高凝狀態(tài)”，隨后會繼發(fā)纖溶功能亢進，所以會出現(xiàn)再次出血及后期腦梗塞等并發(fā)癥。本組病例未做相關(guān)D-二聚體檢查，但繼發(fā)性纖溶亢進的因素不能排除。

3.2 術(shù)中或術(shù)后遲發(fā)性硬膜外血腫高危因素 (1)術(shù)區(qū)對側(cè)顱骨骨折是發(fā)生遲發(fā)性硬膜外血腫的高危因素。術(shù)區(qū)對側(cè)有顱骨骨折，且骨折線較長、骨折線分離超過3 mm，如術(shù)中出現(xiàn)腦膨出時，首先考慮遲發(fā)性硬膜外血腫情況。(2)受傷機制如為對沖性減速性損傷造成對沖性顱內(nèi)血腫，在處理顱內(nèi)血腫的同時，應(yīng)高度重視著傷側(cè)術(shù)后可能出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫的可能性，本組所有患者均為對沖性顱內(nèi)血腫，術(shù)后對側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫應(yīng)與其受傷機制有密切關(guān)系。

3.3 處理對策 (1)對于受傷機制為對沖性減速性損傷的患者，手術(shù)醫(yī)師對于術(shù)區(qū)對側(cè)可能發(fā)生遲發(fā)性硬膜外血腫病例，要有預(yù)見性，并與患方充分溝通，避免發(fā)生醫(yī)患糾紛。是否再次行開顱手術(shù)，主要根據(jù)遲發(fā)性硬膜外血腫量、GCS 評分、是否有占位效應(yīng)以及家屬意見等決定。(2)一側(cè)開顱術(shù)中出現(xiàn)腦膨出，對側(cè)有顱骨骨折，排除彌漫性腦組織腫脹、大面積腦梗死等因素引起者，經(jīng)短時間過度通氣，顱內(nèi)壓下降不明顯，考慮對側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫引起腦膨出者，袁從華［5］等認為，如無術(shù)中移動CT條件的醫(yī)院，應(yīng)該果斷翻轉(zhuǎn)頭部，探查對側(cè)。董繼斌［6］等也有類似報道。強行關(guān)顱再復(fù)查CT，可能延誤最佳手術(shù)時機，延長顱內(nèi)血腫對腦干壓迫時間，影響患者預(yù)后。(3)相關(guān)文獻［7-8］報道，開顱術(shù)后遲發(fā)硬膜外血腫多數(shù)在24 h 內(nèi)出現(xiàn)。對于開顱術(shù)后患者，應(yīng)嚴密觀察瞳孔、GCS 評分、骨窗壓力，及時在術(shù)后即刻、3～6 h、12 h、24 h 行動態(tài)頭顱CT 監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)有遲發(fā)性硬膜外血腫并有手術(shù)指征時，應(yīng)果斷行血腫清除術(shù)。(4)對于原術(shù)后意識障礙無好轉(zhuǎn)或一度好轉(zhuǎn)后又惡化，出現(xiàn)新的局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和局限性癲癇者，要警惕遲發(fā)性硬膜外血腫發(fā)生，并及時有效處理。(5)遲發(fā)性硬膜外血腫的手術(shù)效果等同于原發(fā)性硬膜外血腫。本組隨訪發(fā)現(xiàn)，3～6個月GOS 良好+ 輕殘組19例(73%)，重殘+植物生存+死亡7例(27%)，所以，對遲發(fā)性硬膜外血腫應(yīng)早期明確診斷，及時手術(shù)，能明顯改善患者預(yù)后。

3.4 注意事項 在重型創(chuàng)傷性腦損傷患者的救治過程中，盡量減少、避免一些醫(yī)源性因素:(1)首次CT 發(fā)現(xiàn)外傷性對沖性顱內(nèi)血腫合并著力側(cè)顱骨骨折，術(shù)后監(jiān)護極其重要，如血壓升高，減壓窗的壓力升高時，不能僅用甘露醇等脫水藥物而忽視遲發(fā)性血腫的可能性。(2)術(shù)后忽視CT 檢查，造成延誤發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫的時機，影響患者預(yù)后。(3)有顱內(nèi)壓監(jiān)護條件醫(yī)院，對重型顱腦外傷者，術(shù)后行顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)ICP 進展性升高，應(yīng)早期行頭顱CT 檢查，及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)硬膜外血腫。(4)顱腦合并多處其他部位復(fù)合創(chuàng)傷，應(yīng)及時糾正低血壓，防治休克，保持正常顱內(nèi)壓。(5)在基層醫(yī)院，由訓(xùn)練有素腦外科醫(yī)師施行開顱手術(shù)，操作規(guī)范，防止減壓過快，引發(fā)遠隔顱骨骨折部位出血。

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