許升

河南安陽市第六人民醫(yī)院 安陽 455000

粘性腸梗阻是腸梗阻最常見的一種類型，發(fā)生率占腸梗阻的40%～60%，由發(fā)育異?；蛱ゼS性腹膜炎引起者稱為先天性粘性腸梗阻，臨床少見。后天性粘性腸梗阻多見，常由于腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起，臨床上以手術(shù)后所致的粘連性小腸梗阻最為常見。雖然單純性粘連性腸梗阻可先行非手術(shù)治療，但在非手術(shù)治療難以消除梗阻粘連時(shí)，手術(shù)仍不失為有效的方法［1］. 2009 -04—2014 -04，我科對(duì)38例非手術(shù)治療無效的、由手術(shù)后所致的粘連性小腸梗阻行腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者中男21例，女12例;年齡22～71 歲。均有1 次開腹手術(shù)史，其中闌尾切除術(shù)22例，外傷性小腸破裂修補(bǔ)術(shù)11例。膽囊切除術(shù)3例，子宮全切術(shù)2例。病程:1～5年。病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查均支持粘連性腸梗阻的診斷。均因腸梗阻長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療效果不佳，嚴(yán)重影響到日常生活和工作，而接受手術(shù)治療。腔鏡所見:粘連系帶(大網(wǎng)膜與原腹壁切口、子宮、附件、乙狀結(jié)腸腸脂垂等粘連形成系帶)壓迫腸管18例;腸管與腹壁原切口粘連被牽扯扭折成銳角8例，粘連內(nèi)疝形成6例(2例并腸管壞死)，腸袢間廣泛致密粘連成團(tuán)或固定于腹壁4例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻。距原切口旁3～5 cm 直視法開放置入套管，再充入CO2制造氣腹。根據(jù)首次手術(shù)情況、原切口位置及腹腔內(nèi)粘連部位、范圍、程度及分型，選擇2～4個(gè)操作孔以及輔助操作孔而。單純束帶粘連致小腸梗阻者，鏡下切除束帶。腹壁與腸管的粘連多為膜狀粘連或系帶狀粘連，可直接用電凝鉤分離。疑有血管的系帶粘連，可先行結(jié)扎或鈦夾夾閉后再切斷。用無損傷鉗向兩側(cè)牽拉粘連腸管，使其具有一定的張力，然后再進(jìn)行分離。腸與腸間的粘連，疏松粘連用剪刀及分離鉗分離。粘連較致密處，使用超聲刀分離。如腸管漿肌層損傷，則用可吸收線間斷縫合修補(bǔ)。術(shù)畢電凝腹壁創(chuàng)面上的出血。腸壁創(chuàng)面上的滲血可用止血紗條壓迫，不可電凝。吸除腹腔內(nèi)滲液，再次仔細(xì)檢查腹腔，確認(rèn)無腸管損傷和其他病變后，溫生理鹽水沖洗腹腔，吸盡沖洗液，注入預(yù)防腹腔粘連的藥物(幾丁糖，透明質(zhì)酸鈉或生物蛋白膠)，酌情放置腹腔引流管。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腸管嚴(yán)重?fù)p傷、壞死、或鏡下操作困難則應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2 結(jié)果

本組38例患者中，32例成功完成腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)。手術(shù)時(shí)間54～130 min，平均67.8 min。術(shù)中出血10～25 mL，平均12.6 mL?；颊咝g(shù)后第1 天開始進(jìn)食并下床活動(dòng)，僅2例患者術(shù)后使用止痛劑，未發(fā)生1例手術(shù)并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月～4年，尚無復(fù)發(fā)病例。3例因腸袢致密粘連成團(tuán)、腔鏡下粘連松解困難，2例因粘連內(nèi)疝并腸管壞死，1例因松解時(shí)腸管多處嚴(yán)重?fù)p傷而中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后恢復(fù)順利。

3 討論

腹腔內(nèi)手術(shù)后腹腔內(nèi)的組織(網(wǎng)膜、系膜、腹膜)和器官(主要為小腸腸管)之間均可發(fā)生程度不等的粘連。絕大多數(shù)患者可無任何臨床癥狀。在腸袢間致密粘連成團(tuán)或固定于腹壁，使腸腔變狹窄或影響腸管的擴(kuò)張和蠕動(dòng);腸管因與腹壁粘連被牽扯扭折成銳角;粘連系帶壓迫腸管;粘連內(nèi)疝形成及粘連成角扭轉(zhuǎn)等基礎(chǔ)上，腸道功能紊亂、暴飲暴食、突然改變體位等、則會(huì)引起小腸梗阻的癥狀和體征［2］。雖然60%～70%的患者非手術(shù)治療多可暫時(shí)解除梗阻，緩解癥狀，但因長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，極大影響到患者的生活質(zhì)量［3］;部分患者甚至第一次發(fā)作即為絞窄腸梗阻，需要急診手術(shù)治療。

對(duì)需要手術(shù)治療的粘連性腸梗阻患者，既往常規(guī)采用開腹行腸粘連松解術(shù)。雖可以解除梗阻及去除造成梗阻的因素，但往往會(huì)加重腹腔內(nèi)的粘連，甚至再次發(fā)生腸梗阻，故對(duì)部分患者需附加小腸排列術(shù)，不但效果難以肯定，而且增加了對(duì)腹腔的創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。而且對(duì)某些單純粘連帶造成的腸梗阻，再次開腹解除粘連帶，有過度治療之嫌，故開腹手術(shù)不是治療粘連性腸梗阻的理想方法。

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟及器械的不斷更新，腹腔鏡已廣泛用于粘連性腸梗阻的診斷和治療。腹腔鏡技術(shù)能夠?qū)嵤┤轿惠^系統(tǒng)的探查，在放大而清晰的電視屏幕上明視腹腔內(nèi)粘連部位、范圍、程度及分型，避免因延誤手術(shù)時(shí)機(jī)而造成腸管壞死，避免了開腹手術(shù)在原切口瘢痕處進(jìn)腹對(duì)腸管的損傷。同時(shí)在腹腔鏡下用微創(chuàng)器械進(jìn)行腸粘連松解術(shù)，具有腹壁戳口小、手術(shù)時(shí)間短，對(duì)腹腔騷擾及創(chuàng)傷小、分離面出血少，患者術(shù)后可早期下床活動(dòng)、胃腸功能恢復(fù)快，加之防粘連藥物的使用，術(shù)后腸粘連程度輕微，大大減少了再次發(fā)生粘連性腸梗阻的機(jī)會(huì)。即使中轉(zhuǎn)開腹也便于選擇切口部位的，可有效避免腹壁及腸管的損傷［4］。

對(duì)非手術(shù)治療無效的粘性梗阻患者，雖然腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)具有適應(yīng)證寬、安全、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。但必須掌握好適應(yīng)證和把握好中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī)。對(duì)于多次接受過開腹腸粘連手術(shù)者、首次手術(shù)范圍較大或腹腔污染較重者或經(jīng)全面檢查提示腸絞窄時(shí)，應(yīng)慎行腔鏡手術(shù)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸袢致密粘連成團(tuán)、腔鏡下松解困難，或因粘連內(nèi)疝并腸管壞死，或手術(shù)過程中腸管損傷時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以免引起嚴(yán)重后果。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:377 -378.

［2］馮永東，周其林. 小腸內(nèi)置管腸排列術(shù)治療粘連性腸梗阻52例臨床研究［J］，華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，39(6):860-862.

［3］馬廣友，劉延鋒. 小腸粘連性腸梗阻術(shù)后復(fù)發(fā)及其影響因素的研究［J］.山東醫(yī)藥，2010.，50(48):64 -65.

［4］彭雄波，李晉.腹腔鏡下行術(shù)后粘連性腸梗阻松解術(shù)25例臨床體會(huì)［J］.吉林醫(yī)藥，2010，31(29):5076 -5078.

［5］王亞楠.腹腔鏡腸粘連松解術(shù)26例報(bào)告［J］. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，18(14):54 -56.