李天喜

河南輝縣市人民醫(yī)院骨科 輝縣 453600

近年來，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，一般采用手術(shù)內(nèi)固定治療［1］。2010 -03—2013 -03，我院采用動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療88例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，現(xiàn)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組88例患者，其中男52例，女36例;年齡62～90 歲，平均年齡(72.65 ±2.71)歲。骨折按照AO 分型，A1 型30例，A2 型40例，A3 型18例。合并冠心病20例，高血壓10例，糖尿病8例，低蛋白血癥7例，腎功能不全3例，慢性支氣管炎2例，老年神經(jīng)精神疾病2例，并存兩種以上內(nèi)科疾病患者有36例。

1.2 手術(shù)前準(zhǔn)備 全面檢查，常規(guī)攝健、患者側(cè)正位載線片，雙側(cè)對(duì)比，測(cè)定出頸干角度數(shù)及頭釘長(zhǎng)度。了解患者的身體情況和精神狀況，評(píng)估手術(shù)的耐受性和手術(shù)后患者的康復(fù)能力?？刂苾?nèi)科疾病，將高血壓患者的血壓控制在正常水平范圍內(nèi)，將糖尿病患者的血糖控制在小于10 mmol/L，慢性支氣管炎患者應(yīng)采用抗生素和霧化吸入，貧血患者手術(shù)前給予輸血。手術(shù)前一天預(yù)防性使用抗生素。一般在入院后2～10 d 手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉或硬膜外麻醉。取仰臥位，使用骨科牽引床，閉合復(fù)位。取股外側(cè)切口，從股外側(cè)肌止點(diǎn)1.5 cm 左右處L 形切開，顯露近端股骨。于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下2～3 cm 打入加壓螺釘導(dǎo)引針。擴(kuò)髓后放入加壓螺釘和側(cè)方鋼板，用螺釘固定。骨質(zhì)疏松或嚴(yán)重不穩(wěn)定性骨折的患者，經(jīng)過股骨頸打入抗旋螺釘。螺釘盡量避免偏心放置，鋼板長(zhǎng)度以超遠(yuǎn)端骨折線以下至少三枚螺釘固定為準(zhǔn)。

1.3 術(shù)后處理 觀察患者全身情況，繼續(xù)控制內(nèi)科疾病，積極治療并發(fā)癥。靜脈使用抗生素3～7 d。合并肺部感染患者根據(jù)其藥敏情況延長(zhǎng)或調(diào)整抗生素，必要時(shí)聯(lián)用對(duì)厭氧菌敏感的替硝唑(100 mL，靜滴，2 次/d)和對(duì)革蘭陰性菌敏感的帕珠沙星(0.5 g，靜滴，2 次/d)等。對(duì)于傷后狀況較差、體質(zhì)較弱、有糖尿病病史的患者給予胃腸黏膜保護(hù)劑蘭索拉唑、潘多拉唑(50 mL，靜滴，2 次/d)。常規(guī)使用中成藥七葉皂甙鈉(15 mg，靜滴，1 次/d)、丹參(20 mL，靜滴，2 次/d)以改善微循環(huán)，采用降鈣素針(50 U，肌注，1 次/d)和阿侖磷酸鈉(10 mg，靜滴，1 次/d)治療骨質(zhì)疏松。手術(shù)后第1 天平臥位，行踝關(guān)節(jié)伸屈和股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。第3 天根據(jù)患者情況，鍛煉髖、膝關(guān)節(jié)。手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)隨訪，2 次/月，6個(gè)月后改為1 次/ 3個(gè)月。隨訪內(nèi)容:手術(shù)切口，髖正、側(cè)位X 片，髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)以及行走情況等。X 片顯示骨痂形成后患肢部分允許負(fù)重，骨折愈合后可完全負(fù)重。

2 結(jié)果

88例均獲得12～24個(gè)月隨訪。X 線愈合以及完全負(fù)重行走時(shí)間平均為(21.6 ±2.7)周。其中A1 型骨折平均為(19.5 ±2.2)周，A2 型骨折平均為(22.4 ±1. 3)周，A3 型骨折平均為(31.2 ±1.8)周。參照Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者手術(shù)后功能，其中優(yōu)35例，良30例，可10例，差13例，優(yōu)良率為85.23%。

圍手術(shù)期患者發(fā)生全身系統(tǒng)并發(fā)癥11例，其中上消化道出血3例，上呼吸道及肺部感染5例，下肢深靜脈栓塞3例。局部手術(shù)并發(fā)癥8例，其中髖內(nèi)翻4例，淺表感染2例，經(jīng)換藥愈合。內(nèi)固定斷裂2例。

3 討論

本組有5例患者出現(xiàn)上呼吸道及肺部感染，發(fā)生于手術(shù)后2～10 d，其中4例是采用全身麻醉，1例為硬膜外麻醉。老年人的呼吸系統(tǒng)功能衰退，全麻插管可導(dǎo)致患者肺部感染。對(duì)于老年患者應(yīng)選用硬膜外麻醉，椎管條件有限的患者采用全麻，正確使用抗生素［2］。3例患者出現(xiàn)上消化道出血，發(fā)生于手術(shù)后2～48 h，其中1例手術(shù)中出血量＞400 mL，1例因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)期服用NASD 類藥物。對(duì)于身體情況較差及有上消化道潰瘍史的患者，應(yīng)盡量減少手術(shù)時(shí)間，以減少出血量。3例患者出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞，發(fā)生于手術(shù)后3～8 d。老年人血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的抗栓物質(zhì)減少，促凝物質(zhì)增加，組織型纖溶酶原激活物合成與分泌減少?；颊呦轮珓?chuàng)傷會(huì)造成靜脈血管壁損傷、血流緩慢、凝血機(jī)制活化。應(yīng)該重視對(duì)老年患者并存疾病的治療，手術(shù)后盡量不使用止血藥，并鼓勵(lì)病患早期主動(dòng)功能鍛煉［3］。

本組9例出現(xiàn)局部手術(shù)并發(fā)癥，其中髖內(nèi)翻4例，均為不穩(wěn)定性骨折且合并不同程度的骨質(zhì)疏松，其中2例小轉(zhuǎn)子和股骨近端內(nèi)后側(cè)粉碎嚴(yán)重，股骨距的支撐結(jié)構(gòu)受到破壞，股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨壓縮導(dǎo)致髖內(nèi)翻。骨折良好復(fù)位、合理選擇拉力螺釘位置和長(zhǎng)度能夠減少該并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)固定斷裂2例，1例為A2 型骨折，該患者早期負(fù)重行走，沒有及時(shí)復(fù)診。術(shù)后8個(gè)月門診復(fù)查，發(fā)現(xiàn)其皮質(zhì)骨螺釘斷裂，骨折已愈合。另外1例為A3 型骨折，該病患手術(shù)后第3 天即回家自行功能鍛煉，術(shù)后第10周因患髖疼痛、活動(dòng)受限就診，發(fā)現(xiàn)螺釘斷裂，鋼板發(fā)生移位。再次治療后19周后骨性愈合。我們認(rèn)為，對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，不宜早期負(fù)重，手術(shù)后應(yīng)積極抗骨質(zhì)疏松治療，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練［4］。

預(yù)防動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥發(fā)生的措施主要有:(1)規(guī)范手術(shù)操作，提高手術(shù)技巧。盡量閉合復(fù)位，采用手術(shù)牽引床維持復(fù)位，避免人工操作的隨意性。盡可能重建股骨轉(zhuǎn)子間后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐作用，避免壓力集中在外側(cè)內(nèi)固定釘板結(jié)合處。盡量減少手術(shù)暴露時(shí)間。(2)手術(shù)后密切觀察患者身體情況，合理用藥［5］。(3)科學(xué)進(jìn)行功能鍛煉。本組患者內(nèi)固定失敗多發(fā)生于手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，大多與過早負(fù)重、錯(cuò)誤的功能鍛煉有關(guān)。由于老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特殊性，動(dòng)力髖螺釘治療很難達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，因此須在骨折穩(wěn)定與功能鍛煉之間合理地選擇平衡點(diǎn)，做好健康宣教，正確指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，及時(shí)復(fù)查，最大程度避免手術(shù)失敗。

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