張亮

廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院外一科 欽州 535099

我國(guó)肝膽管結(jié)石的發(fā)病率居世界前列，手術(shù)是該病治療的主要手段。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的開展，Nimura［1］于上世紀(jì)八十年代首次報(bào)道了經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(PTCS)技術(shù)后，PTCS 在膽管結(jié)石特別是復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石的治療上取得了歷史性的突破，術(shù)后結(jié)石殘留率由之前的70%左右下降到30.4%［2］。成為膽道疾病治療的有效方法，特別適用于拒絕手術(shù)、手術(shù)高?；颊?、術(shù)后復(fù)發(fā)及高齡患者，而且對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石具有明顯的優(yōu)勢(shì)［3］。但PTCS 存在手術(shù)次數(shù)多，治療時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后出血、膽道感染、瘺管及損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高，使推廣應(yīng)用受到限制。近年來，隨著醫(yī)療器械的更新，外科理論和技術(shù)水平不斷提高，PTCS 技術(shù)不斷改進(jìn)和完善，肝內(nèi)膽管狹窄的處理方法不斷改進(jìn)，術(shù)中結(jié)石的清除率逐漸提高，更好地發(fā)揮出PTCS 技術(shù)的先進(jìn)和微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)將其應(yīng)用現(xiàn)狀和進(jìn)展總結(jié)如下。

1 PTCS 的應(yīng)用現(xiàn)狀

據(jù)近年來我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，肝內(nèi)結(jié)石手術(shù)治療后僅50%的患者完全無癥狀［4］。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，不同程度癥狀再發(fā)患者數(shù)逐漸增加，可達(dá)70%。肝膽管結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)的原因主要是肝膽管狹窄、變異、結(jié)石較大、嵌頓、隱蔽及膽道分支末端結(jié)石等難以清除徹底。一直以來膽道疾病的治療主要是經(jīng)皮和經(jīng)口途徑，經(jīng)口途徑操作簡(jiǎn)便是臨床治療的首選，但對(duì)于不能經(jīng)皮或經(jīng)口途徑治療的患者，或經(jīng)口、經(jīng)皮治療失敗的患者，PTCS 是最佳選擇［5］。其適用范圍主要是膽管狹窄，肝內(nèi)結(jié)石、解剖困難及不能適應(yīng)逆行操作的患者，不能采用ERCP 方法或經(jīng)乳頭途徑不能清除的膽總管結(jié)石，均可使用PTCS 治療。其應(yīng)用現(xiàn)狀主要有以下幾方面:

1.1 膽道疾病的診斷 膽道疾病的診斷主要是根據(jù)膽道鏡下所見和取組織活檢，檢查的目的主要是確定病變性質(zhì)、范圍等。用于診斷膽道疾病的膽道鏡包括HF—CB 20、Olympus CHF—XP 20、CHF-CB30，竇道擴(kuò)張到10F 即可行PTCS［6］。膽管乳頭狀腫瘤(IPNB)以惡性居多，分為黏液產(chǎn)生性和非黏液產(chǎn)生性兩種，包括乳頭狀瘤病、膽管乳頭狀瘤、乳頭型膽管癌和膽管內(nèi)發(fā)育型肝內(nèi)膽管癌。非黏液產(chǎn)生性腫瘤很容易通過影像學(xué)檢查確定病變部位，而黏液產(chǎn)生性腫瘤受大量黏液的影響，給影像診斷造成困難。因此，PTCS 是診斷黏液產(chǎn)生性腫瘤最有價(jià)值的方法［7］。同時(shí)PTCS 對(duì)于膽管良惡性狹窄的鑒別明顯優(yōu)于直接膽道造影、CT 及MRCP。Park 等［8］對(duì)66例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者分別采用MRCP 和PTCS 診斷，其中6例膽管癌患者經(jīng)PTCS 檢出，而MRCP 未提示陽性，說明PTCS 在膽道疾病良惡性的鑒別中優(yōu)勢(shì)明顯。研究表明［9］，15%～20%的膽管癌向十二指腸側(cè)膽管黏膜表層或肝側(cè)進(jìn)展。因此膽管癌的診斷不僅要確定浸潤(rùn)程度，還要明確側(cè)方進(jìn)展情況才能確定是否手術(shù)，手術(shù)的方式和切除范圍。PTCS 對(duì)膽管癌的側(cè)方進(jìn)展具有較高的診斷價(jià)值。有研究［10］對(duì)于11例MRCP 未明確部位和范圍的黏液產(chǎn)生性腫瘤患者行PTCS 診斷，確定腫瘤的位置和范圍，并與術(shù)后病理相符。

1.2 在膽道疾病治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀 (1)在膽道系統(tǒng)結(jié)石的應(yīng)用現(xiàn)狀。上世紀(jì)八十年代對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療主要是手術(shù)后經(jīng)T 管竇道膽道鏡追加取石。近年來，PTCS 和肝切除成為其主要的治療方法。實(shí)踐表明，伴與不伴膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石均可采用PTCS 治療，且文獻(xiàn)報(bào)道［11］PTCS 治療膽總管結(jié)石的清除率可達(dá)100%，肝內(nèi)膽管結(jié)石的清除率在76.8%～98.5%。PTCS 在膽道疾病的治療中效果顯著，但復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)的原因主要是膽管狹窄，防礙了結(jié)石的清除。(2)在膽管癌的應(yīng)用現(xiàn)狀。PTCS 下激光、微波、光動(dòng)力是不能手術(shù)切除或不能耐受手術(shù)膽管癌患者治療首選方法。PTCS 下于病變中心以30～50 W 照射10～15 s，鏡下顯示膽管腔變白，IDUS 提示密集強(qiáng)回聲，說明照射效果良好。經(jīng)PTCS 腔內(nèi)照射可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。相關(guān)膽管癌治療結(jié)果顯示［12］，經(jīng)PTCS 腔內(nèi)和體外照射聯(lián)合治療，患者12個(gè)月存活率40%～67%;而單純EMS 治療，患者12個(gè)月存活率為26%。前者療效明顯好于后者，差異具有顯著性。(3)在肝內(nèi)膽管狹窄的應(yīng)用現(xiàn)狀。肝內(nèi)膽管狹窄是結(jié)石產(chǎn)生的重要原因之一，經(jīng)口內(nèi)鏡不能治療肝內(nèi)膽管狹窄，因此PTCS 成為治療的首選。PTCS 能彎曲，可直視，創(chuàng)傷小，可多次反復(fù)治療，是高齡、多次膽道手術(shù)史及不能耐受手術(shù)患者的最佳選擇。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［13］，經(jīng)PTCS、T 管瘺道等途徑行氣囊擴(kuò)張植入支架支撐治療肝內(nèi)膽管狹窄，隨訪2～4年，與未行支架支撐的患者比較狹窄率顯示，支架治療組2、3、4年狹窄復(fù)發(fā)率分別為10%、15%、21%，而未行支架支撐治療的患者2年狹窄復(fù)發(fā)率80%。說明經(jīng)PTCS 途徑行氣囊擴(kuò)張植入支架支撐治療是解決肝內(nèi)膽管狹窄行之有效的方法。目前臨床常用的支架有塑料支架、金屬支架等。(4)胃手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)異常。PTCS 用于胃手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)異常的治療，Itio 等［14］報(bào)道對(duì)于3例內(nèi)鏡無法達(dá)到的乳頭部位胃手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)異?；颊撸蠵TCS 下乳頭括約肌切開術(shù)，均獲得成功，無1例患者出現(xiàn)切開相關(guān)并發(fā)癥。行PTCS 下乳頭括約肌切開術(shù)難度較大，目前PTCS 在胃手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)異常中的應(yīng)用尚需通過研究作進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。

2 PTCS 的研究進(jìn)展

2.1 在膽管結(jié)石治療的進(jìn)展 PTCS 應(yīng)用于臨床膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄、膽管癌等方面，取得了顯著的效果。但不可否認(rèn)由于手術(shù)次數(shù)多，治療時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率較高等，使推廣受限。而大量醫(yī)務(wù)工作者為了提高結(jié)石取盡率，減少復(fù)發(fā)進(jìn)行了大量的研究。魯俊等［15］對(duì)67例膽管結(jié)石患者進(jìn)行了對(duì)照研究，將傳統(tǒng)PTCS 法的27例患者作為對(duì)照組，40例采用改良PTCS 法的患者作為研究組，比較兩組結(jié)石取盡率和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果對(duì)照組與改良組結(jié)石取凈率分別為88.9%和85.0%，兩組比較差異無顯著性。對(duì)照組累計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，研究組累計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于研究組，差異具有顯著性。王平等［16］采用改良經(jīng)皮肝膽道鏡碎石(PTCSL)治療43例肝膽管結(jié)石患者，并與傳統(tǒng)PTCS 法比較，改良法取石成功率為90.7%，高于傳統(tǒng)組，術(shù)后出血發(fā)生率4.7%，低于傳統(tǒng)組，隨訪60個(gè)月，復(fù)發(fā)率為13.9%，傳統(tǒng)組復(fù)發(fā)率32.9%，兩組比較差異顯著。說明PTCSL 治療可降低復(fù)發(fā)率，較之傳統(tǒng)PTCS法更加安全、有效。

2.2 在肝內(nèi)膽管狹窄的進(jìn)展 經(jīng)PTCS 途徑植入支架是治療肝內(nèi)膽管狹窄的有效方法，隨著研究的深入，支架材料的研究也有了新的進(jìn)展。目前生物可降解支架、放射性支架的研究正處于實(shí)驗(yàn)階段，放射性支架具有代表性的是β 射線和Pd 支架。前者可抑制膽管壁的炎癥反應(yīng)減少巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)而降低局部組織內(nèi)TGF、PDGF、FGF 生長(zhǎng)因子濃度［17-18］，抑制肌成纖維細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增殖。后者可抑制平滑肌細(xì)胞增殖。兩種放射性支架均可有效防止膽管狹窄復(fù)發(fā)。生物降解支架通過PTCS 途徑植入，操作簡(jiǎn)單，還可攜帶抗炎、抗纖維化等緩釋藥物?？深A(yù)防支架堵塞和防止組織增生。兩種支架可能取代金屬和塑料支架，成為治療良、惡性膽管狹窄的主要手段。

3 小結(jié)

肝膽管結(jié)石發(fā)病率高，而肝內(nèi)膽管狹窄是引發(fā)結(jié)石及術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一。同時(shí)膽管結(jié)石患者常伴膽管炎反復(fù)發(fā)作。炎癥與結(jié)石互為因果，導(dǎo)致膽管壁纖維組織增生，也是形成結(jié)石的重要因素。要提高療效，降低復(fù)發(fā)一是要提高結(jié)石的取凈率，二是要徹底解決肝內(nèi)膽管狹窄。PTCS 是治療肝膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管狹窄的有效方法。而且經(jīng)過改良，使結(jié)石取凈率和復(fù)發(fā)率明顯降低，是治療肝膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管狹窄安全、微創(chuàng)的手術(shù)方法。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，加強(qiáng)各科室間的配合，改良后的PTCS 技術(shù)將成為今后的發(fā)展方向之一，有著廣闊的應(yīng)用前景。

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