譚勝利

河南西平縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 西平 463900

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)科多發(fā)疾病之一，多見(jiàn)老年人，女性發(fā)病率高于男性，傳統(tǒng)藥物治療復(fù)發(fā)率高或并發(fā)癥較多。近年顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)已廣泛應(yīng)用于原發(fā)性偏側(cè)面肌痙攣，三叉神經(jīng)痛及舌咽神經(jīng)痛的治療［1］，2011-10—2013 -10，我們應(yīng)用內(nèi)鏡輔助微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛50例，取得較好療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例患者，均符合原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床特征。其中男18例，女32例;年齡42～72 歲，平均(52.04 ±2.78)歲。均為單側(cè)發(fā)病，右側(cè)11例，左側(cè)9例。第Ⅱ支痛12例，第Ⅲ支痛27例，第Ⅱ、Ⅲ支痛11例。病程:6個(gè)月～7年，平均(5.28 ±1.96)年。均經(jīng)MR 檢查排除繼發(fā)性疼痛。術(shù)前均經(jīng)中西藥物、封閉等治療后無(wú)效或頻繁復(fù)發(fā)。術(shù)前頭顱CT 或MR檢查，排除顱內(nèi)腫瘤、囊腫等引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，腋下墊軟枕，將頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)15～20 °，使乳突位于最高位置，有利于三叉神經(jīng)的顯露和顯微鏡操作。手術(shù)切口于發(fā)際內(nèi)0.5 cm，與發(fā)際平行，長(zhǎng)約6 cm，向上越過(guò)橫竇平面約1 cm，骨窗直徑約3 cm，上界至橫竇，外近乙狀竇，懸吊硬膜后"Y"狀切開(kāi)硬膜。顯微鏡下，銳性打開(kāi)橋小腦角區(qū)蛛網(wǎng)膜緩慢釋放腦脊液后向內(nèi)側(cè)輕輕牽拉小腦半球。打開(kāi)小腦橋腦池，排空腦脊液初步顯露三叉神經(jīng)。置入30°冷光源內(nèi)鏡辨別三叉神經(jīng)周?chē)芗捌渥咝?。顯微鏡下分離松解蛛網(wǎng)膜后，將明確壓迫的責(zé)任血管與神經(jīng)分離。再次導(dǎo)入內(nèi)鏡觀察神經(jīng)前方及與橋腦交角等顯微鏡的死角，仔細(xì)辨別并分離責(zé)任血管，避免遺漏血管，在微血管與三叉神經(jīng)間墊入Teflon 滌綸綿。內(nèi)鏡配合下觀察，并協(xié)助調(diào)整Teflon 墊片位置，確定術(shù)野止血徹底后嚴(yán)密縫合硬腦膜及皮膚。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 顯效:疼痛癥狀完全消失或偶有輕微疼痛，不需要口服止痛藥物，疼痛發(fā)作頻次較前減少＜25%。有效:疼痛較治療前明顯減輕，需日常藥物維持治療，疼痛發(fā)作頻次較前減少25%～50%。無(wú)效:疼痛與術(shù)前比較無(wú)明顯改善。顯效+有效做為總有效率。

2 結(jié)果

本組50例患者經(jīng)治療后顯效28例(56.00%)，有效19例(38.00%)，無(wú)效3例(6.00%)，總有效率94.00%。術(shù)后2例感頭暈或惡心，1例出現(xiàn)嘔吐，2例有面部麻木感，經(jīng)對(duì)癥處理后均明顯緩解?；颊呔@隨訪6個(gè)月～2年，未出現(xiàn)小腦半球損傷、出血、聽(tīng)力喪失或死亡病例。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指不表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)體征，且用各種檢查并無(wú)明顯和發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性或功能性病變者。以第Ⅱ、Ⅲ支常見(jiàn)，呈周期性發(fā)作，中間有緩解期。病程越長(zhǎng)，發(fā)作次數(shù)越頻繁、癥狀越重。因原發(fā)性三叉神經(jīng)痛存在三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)小血管襻壓迫，或者神經(jīng)根扭曲成角粘連，手術(shù)已成為目前治療該病的主要方法之一。微血管減壓術(shù)是指在手術(shù)顯微鏡下將位于三叉神經(jīng)、面神經(jīng)等顱神經(jīng)根部走行異常、并對(duì)顱神經(jīng)造成壓迫的血管推移離開(kāi)，解除血管對(duì)顱神經(jīng)根部的壓迫，從而使臨床癥狀得到根本上的消除。在解除局部血管壓迫的同時(shí)，保留三叉神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)的完好，減少對(duì)面部感覺(jué)的損傷。同時(shí)內(nèi)鏡輔助顯微鏡下微血管減壓術(shù)可多角度近距離觀察病變區(qū)域，彌補(bǔ)顯微鏡的不足，避免死角及遺漏責(zé)任血管，能提高微血管減壓術(shù)的療效［2］。常用于:(1)藥物治療止痛效果不佳或無(wú)效者或有副作用或藥物過(guò)敏者。(2)采用過(guò)酒精周?chē)Х忾]，或半月神經(jīng)節(jié)射頻治療復(fù)發(fā)者。(3)第I 支痛或第I～Ⅲ支痛者，或雙側(cè)痛者。(4)三叉神經(jīng)痛伴有面肌抽搐者。術(shù)中應(yīng)注意:(1)一般以乙狀竇后入路為主，該方法視野寬，適應(yīng)證廣，且并發(fā)癥較少。(2)在探查三叉神經(jīng)感覺(jué)后根時(shí)，手術(shù)操作應(yīng)盡量輕柔，以避免損傷面神經(jīng)與聽(tīng)神經(jīng)。(3)沖洗橋小腦角處，如果用過(guò)大壓力和冷生理鹽水，可引起術(shù)后頭痛、頭暈、惡心或嘔吐等反應(yīng)，因此應(yīng)該用等體溫生理鹽水輕柔沖洗。(4)選用Teflon 滌綸棉可避免使用其他材料而引發(fā)炎性細(xì)胞肉芽腫導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)［3］.

［1］李江安，魯曉杰，王清，等. 神經(jīng)內(nèi)鏡在顯微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用［J］.2011，28(3):235 -237.

［2］王偉民，管勇，孫淼，等. 微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛(附56例報(bào)道)［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2005，3(4):348 -349.

［3］錢(qián)令濤，郭景鵬，王虎山. 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的微血管減壓術(shù)治療(附78例臨床分析)［J］. 立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2008，21(1):36 -38.