李延輝

河南洛陽市第六人民醫(yī)院外一科 洛陽 471003

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及普及，患者對美容和微創(chuàng)要求的進(jìn)一步提高，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已成為闌尾切除的固定術(shù)式。我院自2013 -03—2014 -03間選擇性行隱瘢痕腹腔鏡闌尾切除術(shù)50例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例患者，男8例，女42例;年齡11～38歲，平均(25 ±2.62)歲。急性闌尾炎46例(術(shù)中術(shù)后明確急性單純性闌尾炎29例，急性化膿性闌尾炎17例)，慢性闌尾炎4例，無壞疽穿孔性闌尾炎。

1.2 手術(shù)方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前30 min 靜點(diǎn)抗生素，囑患者排盡小便。不予胃腸減壓及導(dǎo)尿。采用氣管插管全麻。(2)穿刺孔位置的選擇:患者平臥位，兩腿分開呈“八”字形。取臍孔上/下緣作10 mm 切口為進(jìn)鏡孔，建立人工氣腹(1.3～2.0 kPa)后置入30°鏡頭。探查腹腔，進(jìn)一步明確診斷。術(shù)中站于患者兩腿之間，執(zhí)鏡助手站于患者左側(cè)，鏡頭直視下于恥骨聯(lián)合上方(陰毛覆蓋區(qū))左、右側(cè)順皮紋分別作10 mm、5 mm 切口，置入Trocar。左側(cè)孔為主操作孔，右側(cè)孔為輔助操作孔。穿刺點(diǎn)選擇在腹膜反折以上、腹壁下動脈外側(cè)，注意保護(hù)好膀胱。(3)闌尾切除及殘端處理:患者頭低腳高，偏左側(cè)臥位，充分顯露術(shù)野。尋找到闌尾并提起闌尾，電凝切斷闌尾系膜至根部。在闌尾根部距盲腸壁0.5 cm、1.0 cm 分別夾持Hemolok 結(jié)扎夾或可吸收生物夾及鈦夾各一枚，兩夾間電凝切斷或剪刀剪斷闌尾。殘端黏膜用單極電灼后碘伏原液消毒，不做包埋。(4)標(biāo)本取出:穿刺孔常規(guī)置入自制標(biāo)本袋(無菌乳膠手套拇指部分)，將闌尾妥善包裝后自左側(cè)10 mm 穿刺孔引出。(5)縫合穿刺孔:退鏡械后穿刺孔消毒，行皮內(nèi)可吸收線縫合。術(shù)后6 h 即下床活動，進(jìn)流食，應(yīng)用抗生素2～3 d，3～5 d 出院。

2 結(jié)果

50例均在腹腔鏡下順利完成闌尾切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。平均手術(shù)時間35 min，術(shù)中出血5～10 mL，平均住院時間(3.56 ±1.10)d。無術(shù)后再出血、切口感染、腸漏、腸管或膀胱損傷等圍術(shù)期并發(fā)癥。隨訪3～6個月，術(shù)后疤痕隱藏，效果滿意。

3 討論

闌尾切除術(shù)的手術(shù)方式可分為傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)(OA)和經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，開腹闌尾切除術(shù)雖手術(shù)簡單，但其弊端較多，比如切口較長、影響美容、容易出現(xiàn)切口感染、脂肪液化甚至裂開、術(shù)后恢復(fù)時間長等缺點(diǎn)。LA 為闌尾切除提供了一條新途徑，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、粘連輕、切口疝及切口感染率低的優(yōu)點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的實踐應(yīng)用，術(shù)式也在探索中改變，由最初的四孔法演變?yōu)槿追?，兩孔法，單孔法。四孔法現(xiàn)已幾乎淘汰，適合初學(xué)者或腹腔粘連嚴(yán)重，視野暴露不滿意者。兩孔法實為腹腔鏡輔助拖出式闌尾切除術(shù)，僅適用于單純性闌尾炎和慢性闌尾炎患者。單孔法需要特殊的穿刺建孔裝置，術(shù)中出現(xiàn)器械“外部沖突”、“內(nèi)部沖突”、“三角關(guān)系缺失”等。三孔法成為LA 標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1-3］。隨著人們，尤其是年輕女性對美容的進(jìn)一步要求，隱瘢痕手術(shù)(腹部幾乎無明顯瘢痕)已在臨床探索開展［4］。

3.1 適應(yīng)證 (1)年輕女性為主，對美容要求高及手術(shù)心理負(fù)擔(dān)較重者。(2)無下腹部手術(shù)史或術(shù)前評估腹腔粘連不嚴(yán)重者。(3)急性單純性闌尾炎及慢性闌尾炎或急性化膿性闌尾炎病史＜3 d 以者。(4)無腹腔其他合并癥。(5)心、肝、腎功能正常，可耐受常規(guī)腹腔鏡手術(shù)者。(6)穿刺孔處無毛囊炎等皮膚病及手術(shù)史者。(7)過度肥胖者應(yīng)慎重選擇。

3.2 穿刺孔的建立 首先是臍孔的建立，根據(jù)不同的臍孔類型，腹腔鏡探頭戳孔采用不同的切開方法。橫形及凹陷形肚臍采用臍眼內(nèi)橫切口。豎形及隆起形采用跨肚臍豎直切口。原則是愈合后臍孔不變形，瘢痕不明顯。行操作孔建立，一般左側(cè)為主操作孔，右側(cè)為副操作孔，兩孔均位于陰毛覆蓋處恥骨聯(lián)合兩側(cè)，相距＞5 cm，在鏡像引導(dǎo)直視下穿刺，以防誤傷膀胱、腹壁下動脈及盆腔臟器［5］。

3.3 闌尾的處理 穿刺成功后，采取頭低腳高位，手術(shù)床側(cè)向左側(cè)，暴露右側(cè)髂窩區(qū)。順結(jié)腸帶找尋闌尾，行常規(guī)電凝切斷闌尾系膜及動脈。闌尾根部應(yīng)用Hemolok 結(jié)扎夾或可吸收生物夾，一方面體內(nèi)無金屬留存，另一方面夾持方便，節(jié)省手術(shù)時間。闌尾殘端給予黏膜灼燒后碘伏消毒即可。采用無菌乳膠手套的拇指部分，送入腹腔后，無損傷鉗夾持拇指尖部，另一鉗夾持根部敞口邊緣，兩鉗配合將指套翻轉(zhuǎn)套在無損傷鉗上，無損傷鉗在翻轉(zhuǎn)的指套內(nèi)張開，隔著指套夾持闌尾近端及夾閉的鈦夾，另一鉗再次反向翻轉(zhuǎn)指套，把闌尾送入指套，夾閉指套口，自主操作Trocar引出。對炎癥輕、標(biāo)本橫徑＜10 mm 的闌尾可直接由主操作trocar 內(nèi)取出。

與常規(guī)LA 比較，隱瘢痕LA 不僅具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，而且能實現(xiàn)手術(shù)“無瘢痕”化，減免瘢痕整形術(shù)所致的身體創(chuàng)傷與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更符合現(xiàn)代患者尤其年輕女性患者的需求，有利于患者生理和心理的康復(fù)。

［1］田宋君，李中明，盧開剛.急性化膿性闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的比較［J］. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，10(19):1507.

［2］李寶春.二孔法拖出式腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較［J］. 中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(1):98.

［3］杜秉權(quán).腹腔鏡三孔法膽囊闌尾切除術(shù)62例［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志2009，15(5):503.

［4］胡海，徐安安. 隱瘢痕腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)狀與微創(chuàng)手術(shù)的個性化思考［J］. 中華腔鏡外科雜志(電子版)，2012，5(3):1 -5.

［5］費(fèi)凜，肖修林，蘇樹英. 隱藏戳孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)應(yīng)用效果觀察(附42例報告)［J］. 山東醫(yī)藥.2011，51(14):62 -63.