韓亞鵬

河南鞏義市人民醫(yī)院普外科 鞏義 451200

胰腺損傷早期的臨床癥狀、腹部體征缺乏特異性，常為合并傷的癥狀所掩蓋，診斷困難，發(fā)病率約占腹部損傷的3%～12%［1］，并發(fā)癥多、病死率高。2010 -01—2014 -01，我們共收治12例胰腺損傷患者，現(xiàn)將其診療體會分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者，男8例、女4例;年齡8～72歲。車禍傷5例，重物砸傷3例，暴力打擊傷3例，刀刺傷l例。單純胰腺損傷5例，合并其他臟器損傷7例(肝破裂傷3例，脾破裂傷2例，小腸破裂1例，胃挫裂傷1例)。腹痛1l例，惡心、嘔吐10例。腹膜炎體征7例，休克體征3例。據(jù)1990年美國創(chuàng)傷協(xié)會AAST 分級:I 級3例，Ⅱ級3例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例，Ⅴ級1例。血淀粉酶升高10例，尿淀粉酶升高6例。腹穿6例，其中陽性3例。12例患者均行B 超、CT 檢查，其中B 超確診5例，CT檢查確診7例。

1.2 治療方法 12例患者確診后，均在全麻下行剖腹探查術(shù):(1)I、II 級損傷行胰腺清創(chuàng)修補、腹腔沖洗、放置雙套管引流術(shù)。(2)Ⅲ級損傷中3例行胰體尾部切除加脾切除，1例行保留脾臟的胰體尾切除。(3)Ⅳ級損傷行胰腺近端縫扎、遠側(cè)行胰空腸Roux-en-Y 吻合術(shù);Ⅴ級損傷例行胰十二指腸切除。術(shù)后處理包括禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持、抑酶、抗感染治療等。

1.3 結(jié)果 本組平均住院24 d。治愈11例，死亡1例(胰十二指腸切除術(shù)后死于多臟器功能衰竭)。出現(xiàn)胰瘺6例，胰腺假性囊腫2例。

2 討論

2.1 診斷 嚴重上腹部損傷時，均應(yīng)考慮胰腺損傷的可能性。對于血流動力學穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)不典型的閉合性損傷患者，需結(jié)合血清酶學及影像學檢查綜合分析，及早明確診斷，并判斷損傷程度。據(jù)統(tǒng)計，仍有40%患者損傷早期檢查正常［2］，需動態(tài)觀察。磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查可了解胰膽管情況，有助于評估病情、決定術(shù)式，有條件者應(yīng)選擇使用。

2.2 非手術(shù)治療 隨著診療技術(shù)的發(fā)展、藥物的升級，胰腺損傷保守治療成功的報道也越來越多，Lochan、De Blaauw 等［3-4］均有保守治療成功的案例報道。但非手術(shù)治療僅限于生命體征平穩(wěn)，腹部體征局限，無主胰管損傷(I、Ⅱ級損傷)，無需手術(shù)處理的其他臟器損傷者。生長抑素能有效抑制胰腺分泌，降低胰瘺、胰腺假性囊腫發(fā)生率［5］。保守治療過程中應(yīng)定期行B 超、CT 檢查，如有胰腺腫脹及胰周積液，宜及時手術(shù)探查。

2.3 手術(shù)治療 非手術(shù)治療無效或病情加重，以及確定Ⅲ級以上損傷時，應(yīng)予以手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后實施。術(shù)中仔細探查，處理合并傷及仔細止血，最后處理胰腺損傷。術(shù)式選擇主要依據(jù)胰腺損傷程度、部位及美國創(chuàng)傷外科學制定的胰腺損傷分級方法及術(shù)式選擇原則進行。我們的經(jīng)驗是:I、Ⅱ級胰腺損傷只做清創(chuàng)修補、引流。體尾部主胰管損傷可做遠端胰切除。無脾破裂可保脾切胰。胰腺斷裂者也可據(jù)術(shù)中情況行胰腺近端縫扎、遠側(cè)行胰空腸Roux -en -Y 吻合術(shù)。胰腺損傷時行胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)時間長，病死率高達40%左右［6］。本組1例患者因十二指腸損傷伴胰頭碎裂傷行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后死于多臟器功能衰竭。

胰腺損傷最常見的并發(fā)癥是胰瘺、胰周感染、胰腺炎及胰腺假性囊腫等。我們常規(guī)置入雙套管引流，減少胰液、血液積聚，預(yù)防腹腔嚴重感染和胰腺假性囊腫的形成，同時為術(shù)后腹腔沖洗做準備。本組患者常規(guī)置管10～15 d。其中有2例胰瘺患者置管超過1個月，經(jīng)雙套管沖洗、引流，引流液＜5 mL/d，持續(xù)3 d后拔管痊愈。

［1］Chevre F，Tschantz P.Pancreatic injures :diagnosis and management［J］. Rev Med Suisse Romande，2001，121:363 -366.

［2］Dondelinger RF，Bibattini D，Comet O.Diagnosis of pancreatic injury:a need improve performance［J］. JBR -BTR，2003，83(4):160 -166.

［3］Lochan R，Sen G，Barrett AM，et al. Management strategies in isolated pancreatic trauma［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16(2):189 -196.

［4］De Blaauw 1，Winkelhorst JT，Rieu PN，et al.Pancreatic injury in children:good outcome of nonoperative treatment［J］.J Pediatr Surg.2008，43(9):1640 -1643.

［5］Vassiliu P，Toutouzas KG，Velmahos GC. A prospective study of pust-traumatic biliary and pancreatic fistuli.The role of expectant management［J］.Injury，2004，35(3):223.

［6］錢光相.嚴重胰腺十二指腸復(fù)合傷的治療［J］.實用外科雜志，1985.5:255.