韓花強(qiáng)

河南開封市第二中醫(yī)院骨科 開封 475004

肘部骨折占兒童所有骨折的10%，而其中髁上骨折占75%.多發(fā)于6～7 歲的兒童。在非洲，由于患兒大多是由于摘芒果時(shí)從樹上摔下所致，故在當(dāng)?shù)赜纸忻⒐钦?。根?jù)其受力姿勢(shì)可分為伸展型和屈曲型，其中伸展型占97.7%。2011 -01—2012 -12，我們?cè)谠瞧陂g收治小兒肱骨髁上骨折65例，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺克式針固定，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例患兒，其中男41例，女24例;年齡5～12 歲，平均7.56 歲。按照Gart-land 分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ型骨折38例和Ⅲ型骨折27例，均為閉合骨折，局部腫脹明顯，無血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，所有患者來院后均進(jìn)行X 線檢查，以明確診斷和分型，根據(jù)分型決定整復(fù)方法。

1.2 治療方法 全身麻醉成功后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。患兒仰臥位，先行C 臂檢查明確骨折移位方向和程度。將患肢外展，一助手牽引前臂，術(shù)者在持續(xù)牽引下屈曲肘關(guān)節(jié)，并用雙手拇指擠壓骨折端。先糾正側(cè)方移位，再糾正前后移位。再次C 臂透視，位置滿意后由助手維持骨折位置，術(shù)者分別從外髁和內(nèi)髁處以45°～60°角各穿入1 枚直徑1.5 mm 的克氏針，兩針在骨折線上方1 cm 處交叉，并穿至對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，針尾置于皮外。穿針時(shí)注意避開尺神經(jīng)，以免受損傷。再次C 臂透視觀察骨折復(fù)位情況和固定可靠程度?；顒?dòng)肘關(guān)節(jié)，見關(guān)節(jié)活動(dòng)不受影響后用長(zhǎng)臂石膏托肘關(guān)節(jié)固定于屈曲70°～90°。術(shù)后3 周拍片檢查骨折愈合情況，去除石膏托固定，逐步開始鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸功能。2 周后再次復(fù)查X 線片，根據(jù)骨折愈合情況決定是否拔除克氏針。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按Flynm 臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu):丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能在0°～5°，肘關(guān)節(jié)功能完全正常。良:丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能在5°～10°，肘關(guān)節(jié)功能基本正常，屈伸活動(dòng)輕度受限，但日常生活不受影響?？?丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能在10°～15°。差:丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能于15°。

2 結(jié)果

術(shù)后65例患者骨折全部愈合。經(jīng)過6～12個(gè)月的隨訪，按Flynm 臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)38例，良21例，優(yōu)良率90. 77%(59/65)?？?例，其中4例合并肘外翻畸形，2例合并肘內(nèi)翻畸形。

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童肘部最常見的骨折。常用的治療方法有閉合復(fù)位、石膏托外固定，牽引，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定。對(duì)于GartlandⅠ型肱骨髁上骨折，僅需石膏固定或小夾板固定即可。大多數(shù)的GartlandⅡ型和所有Ⅲ型肱骨髁上骨折則多需要復(fù)位后克氏針固定。我們采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺克式針交叉固定的方法治療小兒肱骨髁上骨折65例，均取得了滿意的效果，有效率達(dá)90.8%。整復(fù)固定的關(guān)鍵是遵循橈側(cè)嵌插，尺側(cè)分離，尺偏型矯枉過正成輕度橈偏，橈偏型不矯枉過正的原則，以防止肘內(nèi)翻的發(fā)生。劉忠堂［1］等報(bào)道160例兒童伸直型肱骨髁上骨折，分別采用閉合復(fù)位、石膏或夾板固定和切開復(fù)位克式針固定及閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針克式針固定。對(duì)這三種治療方法進(jìn)行對(duì)比，三種方法骨折愈合無明顯差異。閉合復(fù)位、石膏或夾板固定組肘內(nèi)翻、骨筋膜室綜合征的發(fā)生率明顯高于其他兩組。經(jīng)皮穿針克式針固定組平均住院時(shí)間比其他組少。李文強(qiáng)等［2］報(bào)道31例小兒肱骨髁上骨折，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克式針固定治療，有效率達(dá)87.1% 。隨著C 臂X 線機(jī)的普及，在基層醫(yī)院和條件簡(jiǎn)陋的偏遠(yuǎn)地區(qū)，采用在透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折已廣泛使用，所需器械簡(jiǎn)單，固定牢靠，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)滿意，是一種安全而有效治療方法［3］。術(shù)中應(yīng)注意:(1)復(fù)位固定越早越好，最佳時(shí)機(jī)為傷后24 h 內(nèi)，血腫尚未形成，易于復(fù)位，如超過24 h，則局部腫脹明顯，手法復(fù)位困難，甚至?xí)袕埩π运莩霈F(xiàn)。此時(shí)應(yīng)先行石膏托制動(dòng)，防止再損傷，給予活血化瘀、脫水消腫藥物。待腫脹基本消退后再施術(shù)。對(duì)于時(shí)間超過2 周的患者，由于骨折端已經(jīng)有軟骨痂形成導(dǎo)致復(fù)位困難，以及合并血管神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合征者應(yīng)手術(shù)治療。(2)術(shù)后注意加強(qiáng)患肢功能鍛煉，以消腫止痛，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，及時(shí)觀察患肢顏色、腫脹、溫度及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。肘內(nèi)翻畸形是肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥之一，其原因考慮:(1)受傷當(dāng)時(shí)或整復(fù)固定時(shí)損傷骨垢。(2)復(fù)位時(shí)骨折遠(yuǎn)端出現(xiàn)內(nèi)翻性傾斜和旋轉(zhuǎn)。(3)骨折尺側(cè)移位及尺側(cè)骨皮質(zhì)的嵌插。(4)骨折端內(nèi)有軟組織嵌入。故手術(shù)中應(yīng)盡可能獲得解剖復(fù)位，且復(fù)位時(shí)遵循橈側(cè)嵌插，尺側(cè)分離，尺偏型矯枉過正成輕度橈偏，橈偏型不矯枉過正的原則。牢固固定。同時(shí)術(shù)后告知患者早期進(jìn)行功能鍛煉，減少肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率。

［1］劉忠堂，溫宏，張宇，等. 兒童移位性伸直型肱骨髁上骨折治療方法的選擇［J］.中國(guó)骨傷，2002，15(10):608 -609.

［2］李文強(qiáng)，呂尚軍，王坤堂，等. 閉合復(fù)位經(jīng)皮從外側(cè)克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，26(2):203 -204.

［3］劉自貴.兒童肱骨髁上骨折經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定后致尺神經(jīng)麻痹14例分析［J］.中華骨科雜志，2002，22(4):251.

［4］馮林，張錫慶.兒童肱骨髁上骨折的治療［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14(4):294 -296.