孫 鵬，魏新亭，陳若琨，楊鳳東

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 河南鄭州 450052)

腦膿腫是由細(xì)菌或真菌感染后引起的局限性腦化膿病變，可導(dǎo)致殘疾甚至死亡，尤其在誤診或處理不當(dāng)?shù)那闆r下。本文對2012年1月至2013年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的90例腦膿腫患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討腦膿腫的最佳診斷和治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2012年1月至2013年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的90例患者腦膿腫，其中男性59例，女性31例;年齡5～71歲，平均29歲。其中兒童28例，青壯年53例，老年人9例，病程1周～6個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛68例，嘔吐42例，頭暈15例，發(fā)熱史51例，抽搐31例，肢體活動障礙19例，共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)者3例，意識障礙11例，腦疝1例，并中耳炎19例。位于額葉26例，顳葉50例，枕葉8例，小腦6例;79例為單發(fā)膿腫，11例為多發(fā)膿腫;膿腫大小:0.5 cm×0.5 cm到5 cm×5 cm不等。

1.3 治療方法 21例行單純抗菌藥物保守治療;47例采用膿腫穿刺引流術(shù)，其中8例行磁共振影像定向下穿刺置管引流術(shù);22例行腦膿腫手術(shù)切除術(shù)。術(shù)后行膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)、常規(guī)細(xì)菌涂片、膿液病理三大檢查，根據(jù)結(jié)果選用藥物敏感的抗生素。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:行MRI示膿液消失，增強(qiáng)灶消失或隨訪3月增強(qiáng)灶變淡。好轉(zhuǎn):MRI提示腦膿腫基本消失，DWI、MRS提示尚有部分膿液存在，臨床癥狀改善但未痊愈。未愈:臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果均無明顯改變甚至死亡。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)結(jié)果 本組研究的90例患者均行頭顱MRI檢查，33例患者行頭顱MRS檢查。其中81例患者膿腫包膜在T2WI上呈現(xiàn)環(huán)形低信號，余9例患者并出現(xiàn)等或高信號環(huán);87例患者膿腫液在 DWI(彌散加權(quán)成像)上呈現(xiàn)明顯彌散受限現(xiàn)象，余3例患者DWI像未見明顯受限;33例行MRS腦膿腫病例中30例病灶區(qū)可見分布各異的多種氨基酸峰(amino acid，AA峰)，其中3例可見乙酸峰(acetic acid，Ac峰)和琥珀酸峰(succinic acid，Suc峰)。

2.2 治療結(jié)果 根據(jù)患者具體情況進(jìn)行治療并行3～9個月的隨訪，治愈83例，6例好轉(zhuǎn)，1例未愈。

3 討論

近年來隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)等，腦膿腫的誤診率明顯降低，以往首選頭顱CT明確腦膿腫逐漸被頭顱MRI檢查所替代，但患者病情危重時(shí)首選CT檢查。MR彌散加權(quán)成像(DWI)是能夠在活體組織中進(jìn)行水分子擴(kuò)散測量的唯一方法［1］，腦膿腫膿腔內(nèi)主要為細(xì)胞碎屑、細(xì)菌等高黏滯性物質(zhì)，故水分子的擴(kuò)散受限，ADC值減低，DWI表現(xiàn)為高信號，而膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤囊腔中為低黏滯壞死液體，故水分子彌散不受限，但當(dāng)伴出血時(shí)可彌散受限。本組90例患者均行頭顱MRI(包括DWI)，其中81例患者膿腫包膜在T2WI上呈現(xiàn)環(huán)形低信號環(huán)，余9例患者膿腫包膜在T2WI呈現(xiàn)等或高信號環(huán)出現(xiàn)，敏感度達(dá)90%，其中87例出現(xiàn)彌散受限，敏感度達(dá)96%。但腦膿腫與腦腫瘤的一些臨床現(xiàn)象相似，所以時(shí)常導(dǎo)致診斷失誤［2］，當(dāng)T2像未出現(xiàn)低信號環(huán)征或DWI像未見明顯彌散受限，但臨床高度懷疑腦膿腫時(shí)，我們行氫質(zhì)子磁共振波譜(1H magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS)進(jìn)一步確診，1H-MRS能夠非損傷性檢測腦內(nèi)多種微量代謝物，反映病變組織的生化信息，提供特征性的波譜形式，因此可為囊性膠質(zhì)瘤與腦膿腫的鑒別診斷提供依據(jù)。本組研究中33例行MRS腦膿腫病例中30例病灶區(qū)可見分布各異的多種氨基酸峰(amino acid，AA峰)，其中3例可見乙酸峰(acetic acid，Ac峰)和琥珀酸峰(succinic acid，Suc峰)。AA峰尚未在細(xì)菌性膿腫外其它壞死或囊性病變包括寄生蟲性及真菌性膿腫的活體內(nèi)1H-MRS中被觀察到［3］，在診斷細(xì)菌性腦膿腫中的敏感度及特異度均極高，Grand等［4］報(bào)道對腦膿腫診斷的特異性達(dá)100%，本組AA峰敏感度為90%，特異性為100%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。故本人認(rèn)為，T2、DWI綜合MRS可明確腦膿腫，從而早期診斷，減少腦膿腫誤診率及減少保守治療患者創(chuàng)傷性診斷的檢查(如膿腔穿刺、腰穿等)，為下一步治療提供了依據(jù)。但由于磁共振檢查耗時(shí)較長，因此當(dāng)患者有病情危重、煩躁等情況時(shí)，首選CT檢查。

目前國內(nèi)外對關(guān)于腦膿腫的治療方法有:藥物保守治療、腦膿腫穿刺引流術(shù)及手術(shù)切除術(shù)。高度懷疑腦膿腫時(shí)，入院時(shí)即應(yīng)用廣譜抗生素，這樣處于腦炎期的病例可能得到治愈?？咕幬锸褂玫目傇瓌t:早期、足量、足療程和必要時(shí)聯(lián)合用藥，至少應(yīng)用7周以上［5-6］，才能根治。保守治療指征是:病灶部位較深，病灶體積較小，各直徑在1 cm時(shí)，無明顯顱內(nèi)壓增高征病情穩(wěn)定者;處于腦炎期的、多發(fā)的、位于腦干或運(yùn)動區(qū)等要功能區(qū)域的、直徑＜2.0 cm的腦膿腫［7］。本組研究中21例患者單純藥物治療時(shí)，治療時(shí)間不短于8周，平均10周，待影像學(xué)提示治愈后繼續(xù)鞏固應(yīng)用2周;穿刺引流及手術(shù)切除后，患者靜脈用藥不短于4周，平均6周，待影像學(xué)治愈后鞏固應(yīng)用2周。關(guān)于抗生素的選擇，若未培養(yǎng)出細(xì)菌本組經(jīng)驗(yàn)性選用三代頭孢+甲硝唑+萬古霉素聯(lián)合治療，但當(dāng)患者有癲癇病史時(shí)，由于甲硝唑可引起癲癇，故不用甲硝唑，其中1例患者由于年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，保守治療過程中死亡。腦深部及腦功能區(qū)膿腫患者、年老體弱者、兒童及病情危重者罹患腦膿腫時(shí)，多采用引流術(shù)。本組中47例采用膿腫穿刺引流術(shù)，其中8例行磁共振影像定向穿刺置管引流術(shù)，44例均治愈，未見明顯致殘并發(fā)癥，4例患者好轉(zhuǎn)。一次性切除是膿腫切除術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，故手術(shù)適合患者病情穩(wěn)定、膿腫包膜較厚且位于非功能區(qū)、穿刺引流未見好轉(zhuǎn)或估計(jì)穿刺無法解決的患者。本組研究中22例手術(shù)切除后，20例患者治愈，2例好轉(zhuǎn)，遺留輕度后遺癥?？傊X膿腫的治療要根據(jù)患者具體情況去判斷患者適合哪種治療方案。

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