牛峻堅(jiān)，唐先淮

外傷性十二指腸破裂的診斷與手術(shù)治療(附7例報(bào)告)

牛峻堅(jiān)，唐先淮

目的 總結(jié)并探討十二指腸的診斷、治療與治療效果。方法 回顧性分析本院于2006年1月－2013年12月收治的外傷性十二指腸破裂患者7例的臨床診斷和治療資料。結(jié)果 經(jīng)有效的外科治療后，7例患者均治愈出院。其中，出現(xiàn)手術(shù)后并發(fā)癥2例，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。所有患者均未出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論 外傷性十二指腸破裂的早期診斷、早期手術(shù)、仔細(xì)而全面的術(shù)中探查、適當(dāng)?shù)男g(shù)式及圍手術(shù)期處理是降低病死率、減少并發(fā)癥、提高治療效果的關(guān)鍵。

十二指腸破裂;創(chuàng)傷和損傷;診斷;外科手術(shù)

外傷性十二指腸破裂是一種較為少見(jiàn)的腹腔內(nèi)臟器損傷，因十二指腸受到右側(cè)肋弓及其它腹內(nèi)臟器的覆蓋，受傷機(jī)會(huì)相對(duì)較少，在腹部外傷中，十二指腸損傷的發(fā)生率約為3% ～5%［1］，而在腹部空腔臟器損傷當(dāng)中，發(fā)生率約為12%［2］。在發(fā)生損傷時(shí)，其早期臨床癥狀多不典型，早期診斷率較低(低于10%［3］)，易導(dǎo)致誤診、漏診及延誤治療，且易于合并其它臟器損傷，其死亡率高達(dá)15%～20%［4］。為提高對(duì)十二指腸破裂的治療水平，我們對(duì)本院2006年1月－2013年12月收治的外傷性十二指腸破裂7例患者資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例7例，男5例，女2例，年齡20～65歲，平均年齡50歲。車(chē)禍傷4例，墜落傷3例。球部1例14%，降部2例29%，水平部3例43%，升部1例14%。按照美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)［5］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí):Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)1例。本組合并腹膜后血腫3例，結(jié)腸損傷1例，肝臟損傷1例，脾損傷1例，

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱者5例，明顯腹痛伴惡心、嘔吐者2例，腸鳴音減弱2例，失血性休克3例，呈腹膜炎體征者4例，腹痛合并神經(jīng)牽涉痛者6例，僅表現(xiàn)為上腹痛者1例。

1.3 診斷方法 行診斷性穿刺7例，穿刺出血性液體者4例，穿刺出膽汁樣液體者1例，穿刺無(wú)明顯異常者4例。根據(jù)十二指腸擴(kuò)張、十二指腸周?chē)e液，腹膜后出現(xiàn)游離氣體及右腎周?chē)：幱暗扔跋駥W(xué)表現(xiàn)而早期診斷為十二指腸破裂者1例，擬診斷2例，尚余4例患者未能在術(shù)前獲得診斷。對(duì)這4例患者進(jìn)行剖腹探查，在剖腹探查術(shù)中確診者4例，在剖腹探查術(shù)后仍漏診者0例。

1.4 手術(shù)方式 本組患者均行手術(shù)治療。術(shù)中所見(jiàn)，破裂口小于或等于腸管軸徑1/2者6例，破裂口大于腸管周徑1/2并小于或等于腸管周徑2/3者1例，破裂口大于腸管2/3周徑者0例。根據(jù)患者十二指腸破裂損傷的具體情況，原則上，對(duì)于破裂口小于或等于腸管周徑2/3的患者，若腸壁組織血供良好，優(yōu)先行單純修補(bǔ)術(shù)(橫行間斷縫合修補(bǔ)破裂口)。7例患者當(dāng)中，行單純修補(bǔ)術(shù)者6例，行十二指腸破裂小腸漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù)治療者1例，術(shù)后均胃腸減壓。

1.5 治療結(jié)果 經(jīng)治療后，本組患者全部治愈出院。其中，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例，切口感染1例，腹腔內(nèi)感染1例。

2 討論

十二指腸破裂極少是由銳利器物刺傷所致，大部分來(lái)源于腹部受到的閉合性損傷。損傷的機(jī)制主要有兩種:第一，腹部受到鈍性暴力的沖擊，前腹壁向脊柱方向擠壓，十二指腸的第二、三部和胰移向脊柱右側(cè)，而十二指腸第一、四部和胰尾移向脊柱左側(cè)，從而產(chǎn)生了剪切力［6］;第二，幽門(mén)和十二指腸空腸曲突然被暴力擠壓所關(guān)閉，致使十二指腸呈閉袢性腸段，腔內(nèi)壓力驟然增加，導(dǎo)致腸腔破裂［7］，且損傷于十二指腸的第二、三部常見(jiàn)。

十二指腸損傷較其它腹部臟器損傷，易被忽視而延誤診治，甚至造成諸如患者死亡的嚴(yán)重后果，這主要有四點(diǎn)原因: (1)患者的臨床表現(xiàn)不一定與十二指腸的實(shí)際損傷程度相平行，這主要是由于十二指腸出血等積于腹膜后間隙，導(dǎo)致癥狀不明顯［8］，部分十二指腸破裂的患者可僅表現(xiàn)為腹部疼痛伴嘔吐，可無(wú)腹膜炎體征，患者可以“臨床表現(xiàn)較輕”，未能得到重視。(2)十二指腸破裂多合并腹部其它臟器的損傷，易于被其它臟器的損傷所掩蓋。(3)部分患者的影像學(xué)檢查結(jié)果并不能明確提示十二指腸的損傷，而部分醫(yī)生在日常診療工作中過(guò)度依賴于“檢查報(bào)告”，造成了診斷上的延誤。(4)十二指腸的第二、三、四段被后腹膜所覆蓋，在剖腹探查時(shí)易于被遺漏。

早期診斷、早期治療是十二指腸破裂診治的關(guān)鍵，有國(guó)外學(xué)者提出，十二指腸損傷至手術(shù)時(shí)間超過(guò)24 h即為嚴(yán)重?fù)p傷［9］，若超過(guò)24 h，則病死率高達(dá)40%，術(shù)后十二指腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)50%［10］。對(duì)于上腹部受到閉合性損傷的患者，若患者緩慢出現(xiàn)持續(xù)性的右上腹部疼痛乃至背部疼痛，伴有嘔吐者，且于體檢時(shí)無(wú)明顯腹膜刺激征者，就應(yīng)考慮十二指腸破裂的可能，尤其是十二指腸腹膜外部分破裂的可能。十二指腸破裂的典型體征有:上腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腹膜刺激征、肝濁音界縮小或消失等。對(duì)于癥狀不典型的患者，在出現(xiàn)以下體征時(shí)，應(yīng)警惕十二指腸破裂的存在:(1)上腹部受到鈍性打擊，繼之出現(xiàn)嘔吐，嘔出血性液體，出現(xiàn)腹脹。(2)腎區(qū)及腰背部疼痛、紅腫、皮下氣腫，右側(cè)腰大肌觸痛，右肩及右大腿放射痛。(3)睪丸疼痛及陰莖異常勃起。(4)肛門(mén)指診時(shí)，可查及骶前處壓痛及捻發(fā)感［11］。(5)腹部癥狀相對(duì)輕微，而全身癥狀不斷惡化。

對(duì)于十二指腸破裂的影像學(xué)表現(xiàn)，亦應(yīng)把握，其影像學(xué)表現(xiàn)有:(1)膈下游離氣體，十二指腸周?chē)蛴夷I旁間隙積液或積氣，腰大肌影模糊。(2)造影提示十二指腸破裂。對(duì)于疑有十二指腸破裂而常規(guī)檢查陰性者，可用水溶性對(duì)比劑口服或鼻胃管注入行上消化道造影。

在十二指腸破裂的診療中，診斷性穿刺是一種不可替代的診斷方法，若穿刺出黃色膽汁樣液體則大多數(shù)為十二指腸損傷，若穿刺出血性液體，亦有十二指腸損傷的可能。此外，血淀粉酶的測(cè)定對(duì)于診斷尚有一定的參考價(jià)值，尤其是合并有胰腺損傷者，陽(yáng)性率可高達(dá)90%，但忌用鋇餐。

若高度懷疑十二指腸破裂，應(yīng)盡早進(jìn)行剖腹探查術(shù)。探查時(shí)，若發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫、十二指腸周?chē)庶S綠色，觸之局部捻發(fā)音，可見(jiàn)皂化斑或后腹膜蜂窩織炎［12］，特別是查及右腎、胰、下腔靜脈等處損傷時(shí)，應(yīng)探查十二指腸。手術(shù)選用Kocher切口，松解屈氏韌帶，全面十二指腸全部各段［13］。當(dāng)難以在術(shù)中判斷有無(wú)十二指腸破裂時(shí)，可從胃管注入美蘭，結(jié)合采用充氣法觀察十二指腸周?chē)伾兓?4］。此外，尚有使用雙氧水與美蘭混合液體進(jìn)行判斷的報(bào)道。

一旦確定患者存在十二指腸破裂，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式，正確的術(shù)式選擇是救治外傷性十二指腸損傷的關(guān)鍵［15］。在十二指腸破裂的病例中，約70%～80%的患者僅需單純縫合修補(bǔ)術(shù)［16］，修補(bǔ)處可用大網(wǎng)膜覆蓋，將鼻胃管或胃造瘺管置于十二指腸內(nèi)的近端，或?qū)⒖漳c造瘺管置于遠(yuǎn)端，以此減壓。此法簡(jiǎn)單、有效、經(jīng)濟(jì)、療效確切。對(duì)于十二指腸腸壁缺損者，可行1小腸漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù)2十二指腸缺損處與空腸吻合術(shù)3小腸帶蒂漿肌層片移植修補(bǔ)術(shù)。傷后至手術(shù)的時(shí)間過(guò)久，腸壁挫傷合并胰腺輕度損傷者，應(yīng)行十二指腸的短路轉(zhuǎn)流手術(shù)，此類(lèi)手術(shù)的主要術(shù)式有:(1)破裂口與空腸進(jìn)行Roux－en－Y吻合;(2)經(jīng)典Berne十二指腸憩室化手術(shù);(3)Cogbill改良憩室化再簡(jiǎn)化手術(shù)。其中，十二指腸憩室化手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，不利于傷情控制，現(xiàn)已少用。且有研究表明，在患者可同時(shí)施行單純縫合修補(bǔ)術(shù)及短路轉(zhuǎn)流手術(shù)的情況下，短路轉(zhuǎn)流手術(shù)并不能顯著改善患者的預(yù)后［17］。當(dāng)嚴(yán)重十二指腸損傷累及胰頭及膽總管時(shí)，可行胰十二指腸切除，但術(shù)后死亡率較高。應(yīng)當(dāng)注意的是，十二指腸破裂的手術(shù)治療并絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)，不能“一刀切”，術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)患者傷后至手術(shù)的時(shí)長(zhǎng)、傷情條件、裂口及腸壁缺損的大小、損傷的具體部位、局部血供、周?chē)M織污染程度、患者的一般情況來(lái)綜合確定，尤其是一般情況較差、對(duì)手術(shù)耐受低的患者，選擇術(shù)式應(yīng)遵循簡(jiǎn)單、安全、有效和手術(shù)后并發(fā)癥少的原則［18］。例如，患者術(shù)前收縮壓＜90 mm Hg，患者的死亡率便高達(dá)46%［19］。

在處理十二指腸破裂的患者時(shí)，應(yīng)做到以下幾點(diǎn):(1)糾正休克、水－電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，維持血容量。(2)手術(shù)探查務(wù)必要仔細(xì)而全面，尤其是在合并其它臟器損傷時(shí)，不可遺漏，發(fā)現(xiàn)可疑征象，立即進(jìn)行十二指腸探查。(3)選擇術(shù)式時(shí)，力爭(zhēng)做到用最簡(jiǎn)單、最安全的方式來(lái)解決患者的問(wèn)題，采用控制損傷的手術(shù)簡(jiǎn)化方案，可使患者的病死率得到顯著下降［20］。(4)盡可能地保留具有血供的腸壁組織，以此盡可能地避免因縫合口張力過(guò)大而導(dǎo)致腸瘺。(5)進(jìn)行合理而持續(xù)的胃腸減壓，減少十二指腸腔內(nèi)壓力是減少術(shù)后腸瘺的最重要的預(yù)防措施［21］。(6)充分的腹膜外引流是減少腸瘺及腹腔內(nèi)感染的又一個(gè)有力措施。

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R656.6

A

1008-7044(2014)06-0556-02

安徽省蚌埠市第二人民醫(yī)院普外科，233000

牛峻堅(jiān)(1972－)，男，安徽蚌埠市人，主治醫(yī)師，大學(xué)。