任 榮，王華峰

低分子肝素鈉防治過敏性紫癜腎損害臨床觀察

任 榮1，王華峰2

目的 觀察及探討低分子肝素鈉對預(yù)防兒童過敏性紫癜腎損害的作用及治療效果。方法 將38例過敏性紫癜患兒隨機(jī)分成2組:治療組20例，對照組18例。2組患兒均給予常規(guī)治療，治療組除常規(guī)治療外，加用低分子肝素鈉50～150 IU·kg－1·d－1，靜脈滴注，連續(xù)使用7 d。治療后隨訪1～12個(gè)月，分別監(jiān)測及記錄治療前、治療后2周及治療后3個(gè)月的24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞數(shù)及尿β2-微球蛋白(β2-MG)的數(shù)據(jù)并進(jìn)行比較。結(jié)果 治療組患兒過敏性紫癜腎損害的發(fā)生率及腎損害程度均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 低分子肝素鈉可作為過敏性紫癜腎損害的預(yù)防及治療的主要措施之一。

紫癜，過敏性;腎炎;低分子肝素鈉;兒童

過敏性紫癜(schonlein-henochpurpura，HSP)又稱亨－舒綜合征，是以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎，為兒童時(shí)期最常見的血管炎之一。臨床表現(xiàn)常見為非血小板減少性紫癜，并且常伴有腹疼、關(guān)節(jié)腫痛、便血、血尿及蛋白尿等，其中，腎臟損害的發(fā)生率約為30%～60%，且多數(shù)出現(xiàn)在病程的3周以內(nèi)，一旦出現(xiàn)腎損害，治療常較困難。腎臟損害是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素，因此積極預(yù)防及治療過敏性紫癜的腎損害尤為重要［1］。2010年1月－2012年3月，我們加用低分子肝素鈉治療過敏性紫癜，對降低過敏性紫癜腎損害的發(fā)生率及降低腎臟損害的程度均取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，均為2010年1月－2012年3月期間在我院確診為過敏性紫癜［1］而收住院治療的患兒，將患兒隨機(jī)分成2組，其中治療組20例，男12例，女8例，年齡2 ～14歲，平均年齡(6.7±1.8)歲，住院時(shí)間10～25 d，平均(15.6±3.7)d;對照組18例，男10例，女8例，年齡4～15歲，平均年齡(7.4±2.3)歲，住院時(shí)間10～23d，平均(16.1±4.4)d。2組患兒的性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患兒常規(guī)治療均選用潘生丁、甲氰咪胍(西咪替丁)、大劑量維生素C、鈣劑、蘆丁片、消炎痛治療，伴有關(guān)節(jié)及胃腸道癥狀者給予糖皮質(zhì)激素治療，合并感染者給予相應(yīng)的抗感染治療。治療組除常規(guī)治療外，加用低分子肝素鈉(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，批號:091220702684) 50～150 IU·kg－1·d－1，加入5%葡萄糖(GS)100 mL中靜脈滴注，連續(xù)使用7 d。對2組患兒進(jìn)行隨訪1～12個(gè)月，觀察腎臟損害發(fā)生率及受損情況，治療前、治療后2周及治療后3個(gè)月，觀察內(nèi)容包括尿β2-微球蛋白(β2-MG)、尿沉渣紅細(xì)胞數(shù)、24 h尿蛋白定量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s表示，組間比較采t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 24h尿蛋白定量 治療組和對照組在治療后2周、3個(gè)月分別與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2周:t=7.278，P =0.012;t=5.237，P=0.043;3個(gè)月:t=16.289，P=0;t= 12.349，P=0)。組間比較:在治療2周后尿蛋白的恢復(fù)，治療組明顯快于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.396，P= 0.014)。2組治療前后24 h尿蛋白變化，見表1。

表1 2組在治療前后24 h尿蛋白(mg/24h)變化比較(±s)

表1 2組在治療前后24 h尿蛋白(mg/24h)變化比較(±s)

組別 治療前 治療后2周 治療3個(gè)月治療組502.5±173.2 717.2±236.3 452.8±238.9 514.2±162.4 518.1±267.3 395.2±263.7對照組

2.2 尿沉渣紅細(xì)胞數(shù)變化 在治療2周后尿沉渣紅細(xì)胞數(shù)變化與治療前比較:治療組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.389，P= 0.0028);對照組尿沉渣紅細(xì)胞數(shù)變化無差異(t=1.276，P= 0.069)。治療后3個(gè)月兩組較治療前均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 9.287，P=0;t=10.278，P=0)。組間比較:在治療后3個(gè)月治療組和對照組尿沉渣紅細(xì)胞數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后比較治療2周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.293，P= 0.035)。見表2。

表2 2組患兒治療前后尿沉渣紅細(xì)胞數(shù)的比較(±s)

表2 2組患兒治療前后尿沉渣紅細(xì)胞數(shù)的比較(±s)

個(gè)月治療組組別 治療前 治療后2周 治療后3 18±9 25±6 15±4 16±7 15±5 7±6對照組

2.3 尿β2-微球蛋白的變化 治療組在治療后2周、3個(gè)月尿β2-微球蛋白與治療前比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.278，P =0.019，t=10.29，P=0)。對照組在治療后2周、3個(gè)月與治療前比較尿β2-微球蛋白變化無差異(t=1.287，P=0.079;t =1.156，P=0.084)。組間比較:治療組和對照組在治療后2周、3個(gè)月尿 β2-微球蛋白比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 6.384，P=0.035，t=11.379，P=0)。

2.4 不良反應(yīng) 治療組加用低分子肝素鈉的治療過程中未出現(xiàn)出血或在原有消化道出血基礎(chǔ)上出血加重、局部或全身過敏反應(yīng)、皮疹、血小板減少等不良反應(yīng)。

表3 2組患兒治療前后尿β2-微球蛋白(μg/24h)的比較(±s)

表3 2組患兒治療前后尿β2-微球蛋白(μg/24h)的比較(±s)

組別 治療前 治療后2周 治療后3個(gè)月治療組184.4±70.2 197.3±60.8 151.1±59.1 198.2±59.1 160.7±40.1 120.9±30.7對照組

3 討論

近年來的大量臨床及基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，過敏性紫癜的發(fā)病與IgA介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)，由于輔助性T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞活性增強(qiáng)，在全身小血管壁上產(chǎn)生大量IgA免疫復(fù)合物沉積而導(dǎo)致毛細(xì)血管炎。造成毛細(xì)血管通透性增高，血液流動速度減慢，血液粘滯度增加，紅細(xì)胞聚集造成組織缺氧加重。血小板聚集功能在過敏性紫癜急性期增強(qiáng)，形成血液粘滯度增高，血液濃縮。增加免疫復(fù)合物的沉著，促進(jìn)紅細(xì)胞聚集，加劇了炎癥介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，臨床癥狀進(jìn)一步加重，并且腎小球基底膜上大量的免疫復(fù)合物沉積，造成腎臟的損害［2］。

低分子肝素鈉治療及預(yù)防過敏性紫癜腎損害的機(jī)制主要有以下幾點(diǎn):(1)血小板及紅細(xì)胞的聚集和粘附被有效的阻止，造成血液粘滯度的降低，血流加速［3］。(2)催化AT-Ⅲ(抗凝血酶Ⅲ)的活性，從而抑制凝血酶(Ⅱa)和凝血因子(Xa)的形成，從而抑制纖維蛋白原與纖維蛋白間的轉(zhuǎn)化。血小板的黏附、聚集和釋放亦受到抑制。(3)腎小球基質(zhì)及系膜細(xì)胞增生受到抑制，膠原纖維形成受到阻止，腎小球的結(jié)構(gòu)和功能從而受到改善［4］。(4)滅活組織胺、5-羥色胺，血管壁通透性的降低，并且由于補(bǔ)體激活受其抑制，減少組織損傷。(5)腎小球基底膜與免疫復(fù)合物的結(jié)合受到阻止，從而防止腎小球損傷的繼續(xù)進(jìn)展，延遲腎炎的發(fā)生。(6)腎小球基底膜丟失的陰離子得到補(bǔ)充，腎小球的電荷屏障功能得到保護(hù)［5］。

在對過敏性紫癜患兒的治療過程中，如何準(zhǔn)確、及時(shí)的判斷出患兒何時(shí)出現(xiàn)腎損害以及腎臟受損的程度，也是急需解決的問題?，F(xiàn)階段主要依靠穿刺后的腎活檢，但因其創(chuàng)傷性具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，不易被患兒及家長接受。故需要尋求另一種安全可靠、簡單易實(shí)施的辦法進(jìn)行。有研究結(jié)果表明，對尿常規(guī)檢查未見異常，而尿微球蛋白出現(xiàn)增高的過敏性紫癜患兒進(jìn)行腎穿刺后活檢，結(jié)果出現(xiàn)輕、中度系膜增生型腎小球腎炎。說明已經(jīng)存在不同程度的腎小球、腎小管損害。過敏性紫癜患兒無論尿常規(guī)檢查結(jié)果是否異常，其尿微球蛋白均有不同程度的漏出。而對腎臟損害的程度不同，是由于漏出蛋白分子的大小及漏出蛋白量的不同而造成。尿常規(guī)檢查異常的患兒比尿常規(guī)檢查正常的患兒腎臟受損的程度更為嚴(yán)重?；純耗蛭⑶虻鞍椎漠惓?，反映過敏性紫癜的損害累及到腎小管和腎小球，故尿微球蛋白的檢測能及時(shí)反映腎損害的發(fā)生和受損的程度，且檢測方法便捷，易實(shí)施，可及時(shí)、反復(fù)的進(jìn)行，對患兒的損傷小，風(fēng)險(xiǎn)低，價(jià)格低廉，容易被患兒及家長接受［6-7］。

本方法通過隨機(jī)對照研究，低分子肝素鈉的早期應(yīng)用，使過敏性紫癜腎損害發(fā)生、發(fā)展的多個(gè)環(huán)節(jié)受到阻斷，過敏性紫癜的病程得到縮短。過敏性紫癜患兒早期應(yīng)用低分子肝素鈉，對腎臟有較顯著的保護(hù)作用。結(jié)果顯示:早期使用低分子肝素鈉，可明顯降低腎損害的發(fā)生率，延遲腎損害的發(fā)生時(shí)間。觀察過程中，未發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

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R554.6

A

1008-7044(2014)06-0597-03

2014-04-27)

1.安徽省銅陵市立醫(yī)院兒科，244000;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，安徽合肥，230032

任 榮(1980－)，男，安徽銅陵市人，主治醫(yī)師，大學(xué)。