余興群

我院2012年下半年門診處方點(diǎn)評(píng)及分析

余興群

目的 了解我院門診處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥。方法 采用回顧性調(diào)查方法，隨機(jī)抽取我院2012年7月－12月門診處方共計(jì)11 980張，對(duì)不合理處方進(jìn)行分析。結(jié)果 不合理處方共計(jì)731張，其中不規(guī)范處方519張，占總處方數(shù)4.33%;用藥不適宜處方321張，占總處方數(shù)的2.68%;超常處方14張，占總處方數(shù)的0.12%。結(jié)論我院門診處方質(zhì)量基本合格，但合理用藥仍需加強(qiáng)。對(duì)不合理用藥應(yīng)制定相應(yīng)的預(yù)防措施。確保用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

抗菌藥物;處方點(diǎn)評(píng);合理用藥

認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》［1］(下簡稱《規(guī)范》)開展處方點(diǎn)評(píng)，是提高醫(yī)院處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥的有效舉措。為了解我院門診處方質(zhì)量，筆者隨機(jī)抽查了2012年7月－12月門診處方，依據(jù)《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、2010年版《中華人民共和國藥典、臨床用藥須知》、《規(guī)范》及藥品說明書等對(duì)處方是否合理進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從我院2012年7月－12月的門診處方中隨機(jī)抽取處方共計(jì)11 980張，調(diào)查處方包括所有在門診開具處方的醫(yī)師，具有一定的代表性。

1.2 點(diǎn)評(píng)方法 按照《規(guī)范》認(rèn)真填寫《處方點(diǎn)評(píng)工作表》，重點(diǎn)對(duì)不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

共抽取門診處方11 980張，不合理處方731張，不合理率6.10%

2.1 不合理處方分類 見表1。

表1 不合理處方分類

2.2 不規(guī)范處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果 見表2。

表2 不規(guī)范處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 用藥不適宜處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果 見表3。

表3 用藥不適宜處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.4 超常處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果 見表4。

3 分析與討論

3.1 不規(guī)范處方分析 因我院門診使用了HIS系統(tǒng)、不規(guī)范處方中，處方前記、正文、后記內(nèi)容;醫(yī)師簽名;藥師簽名;西藥、中成藥與中藥飲片分別開具;處方使用藥品規(guī)范名稱;藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位、用法用量等書寫規(guī)范且清晰，基本杜絕了手寫處方容易出現(xiàn)的問題。抽查處方中僅1例年齡填寫為“0”屬不合理占總處方0.008%。

表4 超常處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3.1.1 單張?zhí)幏匠^5種藥品 共284張?zhí)幏?。占不合理處?8.85%，多數(shù)是兒科處方。主要原因是幼兒毛細(xì)支氣管肺炎考慮病毒，細(xì)菌混合感染、抗病毒藥物、抗菌藥物聯(lián)合使用，再根據(jù)患兒喘或痰的臨床癥狀給予相應(yīng)的霧化吸入，使患兒使用藥物超過5種?！八幬锊涣挤磻?yīng)的發(fā)生率與用藥的種類呈正相關(guān)”有資料表明，單種藥物不良反應(yīng)發(fā)生率10.8%，如同時(shí)應(yīng)用超過6種藥物，不良反應(yīng)的發(fā)生率上升到27%［2］。

3.1.2 處方臨床診斷書寫不全 處方只有一個(gè)臨床診斷，而開具與診斷疾病無關(guān)的藥品，如臨床診斷高血壓，處方中除開具降壓藥外，還開具有降糖藥，缺少糖尿病診斷。出現(xiàn)這種現(xiàn)象主要是患者同時(shí)患有多種疾病，醫(yī)師沒有把診斷填寫完整。正確的診斷引導(dǎo)醫(yī)師合理用藥。有利于藥師審方和調(diào)配，也有助于患者的知情權(quán)，對(duì)藥物濫用發(fā)揮一定的遏制作用。

3.1.3 未按抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方共85張，占不合理處方的11.63%。如住院醫(yī)師未按抗菌藥物分級(jí)使用管理規(guī)定，越權(quán)使用抗菌藥物。另臨床診斷為多處挫裂傷、軟組織損傷等，開具左氧氟沙星。根據(jù)相關(guān)規(guī)定［3］。氟喹諾酮類藥物不作為預(yù)防感染用藥。

3.1.4 處方用量延長 無特殊情況下，門診處方不超過7日用量，急診處方不超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需適當(dāng)延長處方用量未注明理由的共18張，占不合理處方

2.46%。如診斷腦梗塞，開具阿司匹林腸溶片，0.1 g×30片×10盒，0.1，1次/d。為10個(gè)月用量。按《處方管理辦法》規(guī)定，慢性病處方給藥量一般不得超過1個(gè)月用量，另長期服用阿司匹林亦易增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 用藥不適宜處方分析

3.2.1 用法用量不適宜 處方134張，占不合理處方18.33%。(1)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物給藥次數(shù)每日一次，此類抗菌藥物為時(shí)間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度高于致病菌MIC的時(shí)間，殺菌效力與維持有效血藥濃度的時(shí)間成正比，一個(gè)給藥間隔期內(nèi)超過MIC的時(shí)間必須大于40%～50%，才能起到良好的殺菌效果。此類抗菌藥物無抗菌后效應(yīng)(PAE)。因此類抗菌藥物T1/2短(頭孢曲松除外)，一般應(yīng)3至4個(gè)半衰期給藥1次，每日總量分3～4次給藥，每日1次無法滿足抗菌要求，而且容易引起耐藥菌的產(chǎn)生［4］。(2)溶媒選擇錯(cuò)誤:β內(nèi)酰胺類抗菌藥物不宜用葡萄糖(pH 3.2～5.5)注射液為溶媒，因此類抗菌藥物在pH＜4時(shí)分解較快，甚至有沉淀生成［5］，宜選用0.9%氯化鈉為溶媒，穩(wěn)定性較好。(3)最終滴注濃度較大時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率增加。如利巴韋林最終滴注濃度＞1 mg/ml常致人體白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血紅蛋白下降。而頭孢菌素類繁殖期殺菌藥，快速進(jìn)入人體在短時(shí)期內(nèi)形成較高的血藥濃度、對(duì)其抗菌作用的發(fā)揮更為有效。因此靜脈滴注時(shí)宜用少量輸液來溶解。

3.2.2 遴選的藥物不適宜 處方107張，占不合格處方14.64%。(1)12歲以下兒童使用左氧氟沙星，喹諾酮類藥物對(duì)生長軟骨有影響，能使未成年人支重關(guān)節(jié)的軟骨受到侵蝕。該藥不但能潛在致畸和抑制生長，而且導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此12歲以下兒童禁用。(2)孕婦及哺乳期婦女使用有禁忌癥的藥物如甲硝唑及利巴韋林，實(shí)驗(yàn)證明:甲硝唑?qū)δ承﹦?dòng)物有致癌作用，可透過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，并能從乳汁中排泄［6］，故孕婦及哺乳期婦女禁用。而利巴韋林具有較強(qiáng)的致畸作用，并且有少量藥物由乳汁排泄且對(duì)母子兩代均具毒性，故孕婦禁用，哺乳期婦女在用藥期間需暫停哺乳。

3.2.3 適應(yīng)證不適宜 處方50張，占不合格處方6.83%。上呼吸道感染開具抗菌藥物，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道、上感多為病毒引起(70% ～80%)［7］，抗菌藥對(duì)病毒無效。另發(fā)熱原因不明，非感染性腹痛，過敏性咳嗽等開具抗菌藥物都是無明確適應(yīng)癥而應(yīng)用抗菌藥物。一方面是醫(yī)師主觀原因造成的，另一方面是患者或其家屬要求醫(yī)師給予使用抗菌藥物有關(guān)。

3.2.4 藥物劑型或給藥途徑不適宜 處方13張，占不合格處方1.78%。(1)甲硝唑片每次1片，qd塞入陰道。將甲硝唑片直接塞入陰道，具有一定的療效，但效果不及陰道栓，因?yàn)槠瑒┡c栓劑從配方、制備工藝、給藥方式到釋藥方式均不相同。栓劑進(jìn)入陰道內(nèi)，其在體溫下即可熔融液化而釋出藥物引起作用，將片劑作為陰道栓使用，藥物崩解所需條件不足，藥物釋出需要較長時(shí)間而不能迅速在局部形成有效濃度，且片劑硬度大，有棱角會(huì)損傷黏膜、增加刺激性。(2)布洛芬緩釋膠囊(300 mg×20片)，每次1片，tid，布洛芬緩釋膠囊為緩釋劑，通過緩慢釋放藥物達(dá)到長效目的，每次1片，Bid即可達(dá)到有效血藥濃度又不易發(fā)生積蓄中毒。根據(jù)藥動(dòng)學(xué)原理，藥物劑量增加，并不能使藥物作用強(qiáng)度增加，只能增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2.5 重復(fù)給藥 處方11張，占不合格處方1.5%。如甲氧氯普胺+多潘立酮，兩藥同屬多巴胺受體拮抗劑，作用基本相似，屬胃動(dòng)力藥，兩藥同時(shí)服用，易發(fā)生錐體外系反應(yīng)。診斷睡眠覺醒障礙，同時(shí)服用勞拉西泮+氯硝西泮。外傷預(yù)防感染同時(shí)使用頭孢羥氨芐和頭孢氨芐等。

3.2.6 聯(lián)合用藥不適宜 處方3張，占不合格處方0.41%。如地高辛+呋塞米，地高辛為強(qiáng)心苷類藥物，臨床用于治療心力衰竭，能使K+減少，呋塞米為強(qiáng)效排鉀利尿藥，兩者合用易引起缺鉀所致的心律失常類洋地黃中毒癥狀。雙歧桿菌活菌制劑+抗菌藥物，雙歧桿菌活菌制劑，具有調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡的作用，可治療腸道菌群失調(diào)引起的腹瀉、腹脹，此藥不能與抗菌藥物同時(shí)使用。否則藥物中所屬的活菌的活性會(huì)降低甚至不被激活，從而影響藥物的療效。如需使用應(yīng)間隔兩小時(shí)以上分開服用。

3.2.7 有配伍禁忌或不良相互作用的處方2張，占不合格處方0.27%。

3.3 超常處方分析

3.3.1 無正當(dāng)理由超說明書用量藥 處方8張，占不合格處方0.11%。如診斷頭部外傷、軟組織挫傷，開具醒腦靜;診斷高血壓、開具醒腦靜。藥品說明書是藥品使用中具有法律效力的文書之一，臨床應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書中的適應(yīng)證、用法、用量來進(jìn)行使用，一切超出藥品說明書范圍的治療行為都具有潛在法律風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛醫(yī)囑者將處于被動(dòng)局面。

3.3.2 無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物 共計(jì)6張，占不合理處方0.82%。此種現(xiàn)象多表現(xiàn)在同一患者一次就診多個(gè)科室，而后就診的醫(yī)師不知道前一個(gè)醫(yī)師的醫(yī)囑而開具2種以上藥理作用相同的藥物。如患兒因上呼吸道感染且鼻卡他癥狀嚴(yán)重，先就診兒科給予頭孢克洛抗感染，后就診耳鼻喉科醫(yī)師給予頭孢地尼抗感染，而同時(shí)開具了2種頭孢菌素類抗菌藥物。

本次調(diào)查結(jié)果表明，我院門診處方質(zhì)量基本合格。不合理處方只有6.1%，比報(bào)道的19.6%～26%［8］明顯偏低，但合理用藥仍需加強(qiáng)。針對(duì)當(dāng)前存在的不合理用藥現(xiàn)象應(yīng)予重視，加強(qiáng)防范。首先，醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)《處方管理辦法》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高自己的業(yè)務(wù)技能。而根據(jù)病情的需要，科學(xué)制定給藥方案。其次，發(fā)揮藥師技術(shù)能力，HIS系統(tǒng)中增加處方審核程序，具有前瞻性的開展審方工作，將不合理用藥處方在HIS系統(tǒng)中打回給醫(yī)師修改，直至處方合格。最后，將每月處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果通過藥訊、通報(bào)、宣傳欄等方式進(jìn)行公布，同時(shí)制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲管理辦法，以引起醫(yī)師對(duì)合理用藥的重視。同時(shí)，加強(qiáng)藥學(xué)科普知識(shí)宣傳對(duì)患者進(jìn)行藥品健康教育，確保藥品發(fā)揮更好的療效。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)管〔2010〕28號(hào).

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［8］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)，中國藥學(xué)會(huì)藥劑/藥理學(xué)會(huì)，全國合理用藥專題學(xué)術(shù)討論會(huì)紀(jì)要［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，1985，65(5):258.

R969.3

A

1008-7044(2014)06-0595-03

2014-03-04)

安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院藥劑科，233000

余興群(1962－)，男，安徽蚌埠市人，副主任藥師，大專。