金艷軍，謝海英

（中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 肝膽外科，福建 福州 350025）

自2007年，我國頒布《人體器官移植條例》，現(xiàn)全國正在全面推行心臟死亡器官捐獻(donation after cardiac death，DCD)。面對世界范圍內移植器官的匱乏狀況，DCD順應了世界器官移植主流，但大部分DCD供體因住院期間大量使用藥物，使供肝有不同程度損害，增加受體術后相關并發(fā)癥的風險，因此圍術期受體的嚴密護理是影響DCD供肝治療的一個重要因素。我移植中心從2011年7月—2013年3月共7例患者接受心臟死亡供體捐獻肝移植術，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 受體情況 7例，其中男6例，女1例，A型2例，B型1例，O型4例，年齡 4.3～62歲，中位年齡42歲。肝癌3例（1例合并晚期血吸蟲性肝硬化及丙型肝炎感染，1例術前曾行肝癌介入治療），乙型肝炎肝硬化（合并上消化道出血）2例，肝糖原累積癥1例，急性肝衰竭（合并肝性腦病、肺部感染）1例；乙肝表面抗原（HBsAg）陽性6例,乙肝表面抗原（HBsAg）陰性1例。7例受體終末期肝病模型（Model for endstage liver disease，MELD） 標準評分為 6、7、8、11、11、23、17.02分，符合肝移植標準。熱缺血時間10～15 min，中位熱缺血時間12 min；冷缺血時間6～8 h,中位冷缺血時間6.5 h。

1.2 供體情況 7例，均為男性，年齡3～48歲，中位年齡27歲。原發(fā)?。褐囟蕊B腦外傷4例，病毒性腦膜炎1例，腦出血1例，醉酒后誤吸1例。肝功能分級均為A級（Child-Pugh分級），均未使用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。

1.3 結果 7例受者手術時間6.0～9.5 h,中位手術時間7.8 h；術中出血量1 000～6 000 mL，中位術中出血量 2 500 mL；術中輸血量 1 500～8 558 mL，中位術中輸血量3 350 mL。7例患者均痊愈出院，存活率100%；住院天數 27～42 d，中位住院天數 29 d；術后無明顯并發(fā)癥。

2 護理

2.1 供體的術前準備 由經管醫(yī)務人員及時發(fā)現(xiàn)潛在的供體，宣傳DCD的相關政策。所有心臟死亡患者及其家屬均同意進行器官捐獻后，由器官捐獻協(xié)調員和家屬簽署正式的知情同意書。將心臟死亡捐獻材料上報醫(yī)院器官捐獻委員會/醫(yī)院器官移植倫理委員會備案，確定知情同意等法律程序是否完備。同時上報到省級人體器官捐獻辦公室。根據《中國心臟死亡器官捐獻指南》[1]（以下簡稱 “《指南》”）中的要求，我院成立人體器官捐獻專家組、人體器官獲取組織、人體器官捐獻協(xié)調員隊伍?？剖医拥结t(yī)院通知后，切取組、麻醉組、手術組、護理組準備齊全、到位。由于DCD經常發(fā)生在夜間，不確定性因素多，我科采取備班制，確定完成捐獻后，由當班護士及時通知接手術的護士到科室備班，做好病房及用物準備。DCD供體器官捐獻過程如下：（1）決定停止治療;（2）決定在死亡后進行器官捐獻；（3）生命支持治療的撤除,此后觀察 90 min;（4）如果循環(huán)停止,宣布死亡并進行器官捐獻;如果超過90 min循環(huán)未停止，繼續(xù)支持治療,終止器官捐獻;（5）循環(huán)終止,等待5 min;（6）切取器官；（7）器官切取完成。

2.2 受體的術前準備 研究表明，伴有營養(yǎng)不良的肝移植患者術后更易發(fā)生并發(fā)癥，其死亡率也明顯增加[2]。因此，術前對患者進行營養(yǎng)評估，采取措施盡可能使患者接近生理狀態(tài)，以便更好地耐受手術。及時完善相關檢查、檢驗,需等待移植手術的患者先到科室登記相關信息并完成相關的影像學檢查、檢驗，錄入移植等待系統(tǒng)?？剖医拥结t(yī)院通知后，聯(lián)系患者做好術前準備，備好術前物品、藥品。因肝移植是項龐大工程，需要全體醫(yī)護人員共同配合，科室專門安排1名護士負責聯(lián)絡、后勤保障工作。

2.3 肝移植術后護理

2.3.1 預防感染：感染是肝移植術后死亡的首要原因。Menarguez等[3]研究發(fā)現(xiàn)，應用免疫抑制劑和廣譜抗菌藥物易致免疫力下降、菌群失調，其中以肺部感染和敗血癥的病死率最高。因此對患者采取保護性隔離措施、管道護理、感控監(jiān)測。本組1例患者術前有晚期血吸蟲性肝硬化合并丙型肝炎感染，術后遵醫(yī)囑積極進行抗病毒、抗感染治療，未再發(fā)生其他感染。

2.3.1.1 保護性隔離措施：為預防交叉感染，術后患者安置在肝移植特護病房，并由器官移植?？谱o士護理。因肝移植術后免疫力明顯低下，消毒隔離的實施非常重要，嚴格限制進出病房的人員,上呼吸道感染者禁止入內。外來物品入室前先用臭氧消毒機消毒；每日消毒液拖地3次；臭氧空氣消毒每日2次，每次2 h。為預防交叉感染，本組7例患者在術后病情穩(wěn)定（7～10 d）后轉至內科家庭病房繼續(xù)治療。

2.3.1.2 管道護理：肝移植術后患者留置的管道多,增加了感染的機會，因而做好管道護理是肝移植護理的重要環(huán)節(jié)之一。護理人員嚴密觀察引流液顏色、量、性狀，保持引流管通暢、在位，防止扭曲、打折，并記錄異常情況。在各種管道中，T管的護理尤其重要，因為它是觀察移植肝功能和有無排斥反應的重要窗口[4]。本組1例患者夾閉T管后測體溫37.9℃，考慮膽管炎癥。予打開T管通暢引流、抗感染治療后，患者無發(fā)熱、畏寒、腹痛、腹脹等不適；復查體溫、血常規(guī)無異常。3 d后予間斷夾閉T管，在連續(xù)觀察患者無發(fā)熱、腹痛、腹脹等不適后持續(xù)夾閉T管。本組7例患者均在術后4個月經T管膽道造影檢查顯示膽道通暢后拔除T管。

2.3.1.3 感控監(jiān)測：定期做體液培養(yǎng)及病毒學檢測，各種引流管和中心靜脈導管拔管后，常規(guī)做導管末端細菌培養(yǎng)。嚴密觀察病情，根據培養(yǎng)結果選擇敏感抗菌藥物控制感染。本組2例發(fā)生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，予單間隔離，床頭懸掛接觸隔離的標識牌，接觸患者及其物品前后使用專用手消毒劑洗手，嚴格無菌操作，醫(yī)療器械專人專用并及時消毒，根據藥敏試驗選用敏感抗菌藥物，定期做細菌培養(yǎng)，未再培養(yǎng)出多重耐藥菌，均治愈出院。

2.3.2 病情監(jiān)測及護理

2.3.2.1 生命體征監(jiān)測：采用心電監(jiān)護，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，嚴密觀察患者的意識、瞳孔變化，術后每15 min測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次，24 h后改為每小時1次。術后72 h內以復溫及生命體征的觀察為主[5]。術后低體溫是常見的術后并發(fā)癥，多因麻醉藥阻斷機體的調節(jié)過程，手術散熱、輸液輸血（冷），重癥感染。明顯低體溫可引起：低血壓，神經系統(tǒng)受抑制，凝血系統(tǒng)酶功能失常致凝血障礙，甚至誘發(fā)致命性心律失常，直接影響患者的康復[5－6]。因而術后立即對患者進行體溫監(jiān)測6次/d，低于36℃者給予溫毯復溫。本組無低體溫發(fā)生。

2.3.2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測：術后患者返回移植病房時均未清醒，需機械通氣，因此要密切監(jiān)測呼吸機使用情況和血氣變化。本組7例患者術后均氣管插管接呼吸機輔助呼吸，根據血氣分析結果調整呼吸機參數，定時吸痰，維持有效通氣。盡早拔除氣管插管，停用呼吸機；拔管后立即予口腔護理，指導患者有效咳嗽、咳痰,霧化吸入3次/d，每次20 min，痰不易咳出時，增加霧化吸入次數,每日4～6次；加強翻身、叩背。重視術后上呼吸道清洗消毒及肺功能的鍛煉[7]。本組1例術前急性肝衰竭合并肺部感染，術后肝功能恢復慢，在拔除氣管插管前護士協(xié)助醫(yī)生做纖維支氣管鏡檢查，取痰培養(yǎng)，清除氣道分泌物，支氣管肺段灌洗，第3日停用呼吸機，肺部感染得到有效控制。本組1例患者術后10 d主訴氣促、呼吸費力、胸悶，床邊彩超示胸腔積液，予胸腔穿刺引流。保持引流管通暢,觀察和記錄引流液顏色、性質、量,7 d后復查胸腔積液減少，拔除胸腔引流管。

2.3.2.3 監(jiān)測移植肝功能情況：供體往往有器官功能異常、熱缺血時間長、大劑量藥物應用史，尤其是升壓藥、脫水藥等，絕大多數供體屬于邊緣供肝，因此術后要嚴密觀察肝功能恢復情況，早期每天抽血查生化24項、血常規(guī)、凝血4項、血氣分析，根據抽血結果及時調整治療、護理方案。膽汁的觀察尤其重要，膽汁顏色、量、性狀是反映移植肝功能情況的重要指標，T管內有膽汁說明移植肝已恢復功能，否則說明移植肝功能恢復不良或T管阻塞或肝動脈栓塞，應及時處理。本組1例術前因急性肝衰竭合并肝性腦病，肝功能差，術后第2日仍處于嗜睡狀態(tài)，予呼吸機輔助呼吸，遵醫(yī)囑使用保肝、利膽藥物，密切觀察患者意識、瞳孔及生命體征，加強基礎護理和肢體功能鍛煉，3 d后患者清醒，拔除氣管插管。

2.3.2.4 監(jiān)測24 h出入量：肝移植術中輸液多，術后要嚴格控制輸液量、速度，按體質量精確計算液體的入量，優(yōu)化液體治療，防止?jié)B漏。本組1例患兒術后控制輸液速度50 mL/h。

2.3.3 免疫抑制劑使用：為避免排斥反應，應用免疫抑制劑，他克莫司或雷帕霉素＋激素。使用免疫抑制藥物，服藥要定時、定量；服藥前2 h、服藥后1 h禁食，以免食物影響藥物吸收。每周檢測血藥濃度，據此調整用藥劑量，既達到免疫抑制效果，又減少感染風險。本組1例患者使用雷帕霉素、甲潑尼龍后出現(xiàn)骨質疏松，表現(xiàn)為頻發(fā)腰痛、按摩后緩解、行動受限，放射檢查提示：T12、L1－L4椎體部分壓縮性改變，腰椎骨質增生。遵醫(yī)囑予停用激素甲潑尼龍、雷帕霉素改為他克莫司；使用補鈣藥物、針灸治療；護士加強疾病知識宣教，指導患者多接受日光浴，不吸煙、不飲酒、少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動物蛋白也不宜過多，盡可能保存體內鈣質，豐富鈣庫，在護士的精心護理下癥狀緩解。本組1例患者術后使用抗排斥藥引起糖尿病，本組1例患者術后白細胞計數27.32×109/L，為預防感染，暫不給予他克莫司抑制排斥反應；加強觀察患者急性排斥反應，如出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、黃疸加深、肝功能異常等臨床表現(xiàn)高度懷疑急性排斥反應，及時報告醫(yī)生。術后第3日復查白細胞計數12.08×109/L開始用他克莫司抗排斥反應。

2.3.4 個體化心理干預：肝移植患者術前多處于疾病的終末期，而常規(guī)手術治療無效，只能等待肝移植，加之移植器官的匱乏，多數患者存在長期焦慮、抑郁等心理問題；移植術后由于免疫抑制藥物影響，會引起患者精神方面的改變；加上疼痛、陌生的醫(yī)療環(huán)境及其他并發(fā)癥的出現(xiàn)等因素，患者常表現(xiàn)為嚴重的焦慮、恐懼和不安。術后第2天開始每天安排1名家屬探視15 min，因家人的支持對患者的心理及康復有很大的作用。本移植中心成立肝友會，每年定期召開聯(lián)誼會，每例行肝移植的患者，術后會長親自探望患者?；蓟贾g的真情交流、相互鼓勵，對于減輕患者的心理壓力、促進患者早日康復起到非常重要作用[8]。本組1例患者術后視物出現(xiàn)幻覺，雙上肢震顫，伴有精神錯亂。頭顱CT平掃未見明顯異常。查FK506濃度為18.9 Fng/mL，考慮為濃度高所致藥物性精神異常，治療上調整抗排斥藥物劑量。同時護理人員積極給予心理支持，平時給患者放輕音樂，轉移注意力；在患者精神癥狀減輕時，多與其交流，了解其心理變化，多給予鼓勵支持，幫助他們減輕或消除內心痛苦；指導患者進行放松訓練，安排親友陪伴、探視；保證患者安全，妥善保管易使患者受傷的物品，如暖瓶、水果刀等，護士密切觀察患者的言語表情，動作行為，善于發(fā)現(xiàn)意外事件的先兆，防止意外發(fā)生。在護士的精心照顧下精神癥狀逐步緩解。本組1例患兒住院后因環(huán)境的改變，對醫(yī)護人員產生恐懼、精神緊張等心理問題，考慮患兒年幼，依賴父母，為避免患兒產生“分離性焦慮”以及由此帶來的一系列可能造成患兒成長的負面影響，對家長進行培訓后，特許患兒母親24 h陪伴?；純涸谄淠赣H陪伴下，在精神及心理上獲得極大的安全感，非常配合術后的各項治療、護理，未出現(xiàn)精神心理異常癥狀。

2.3.5 營養(yǎng)支持的監(jiān)測及護理：采用分階段營養(yǎng)支持方法。根據醫(yī)囑按照禁食－腸外營養(yǎng)－部分腸內營養(yǎng)－全腸內營養(yǎng)的順序進行。術后早期（12～24 h）施行腸內營養(yǎng),百普力通過胃空腸造瘺管經微量泵注入,速度開始時5 mL/h，逐漸過渡到30 mL/h，腸內營養(yǎng)溫度控制在36～41℃[9]。早期的腸內營養(yǎng)可滿足機體對營養(yǎng)的需求，降低機體應激反應；促進肝細胞的修復，加快膽汁的生成和分泌，減輕膽道的壓力；維持了腸道的完整性，保護了腸道黏膜，進而維持腸道的機械、化學、生物、免疫屏障功能，促進腸功能的恢復，從而預防腸道菌群易位、減少腸源性感染的機會[10]。腸蠕動恢復后，鼓勵患者經口進食，進食可使膽汁分泌增多，有利于移植肝功能的恢復[11]。另外，定期監(jiān)測血糖4次/d，給予適量的胰島素，維持稍高的血糖，促進肝糖原合成，防止患者出現(xiàn)低血糖所致的昏迷。本組1例肝糖原累積癥患者，術前反復發(fā)作低血糖導致生長遲緩，術后第1天血糖即恢復正常，3個月后出現(xiàn)明顯生長追趕現(xiàn)象。

2.4 出院指導

2.4.1 用藥指導：根據患者的具體情況進行用藥指導，使每位患者在出院前能熟知自己所用藥物的劑量、用法、服用時間、常見不良反應及服藥的重要性。每個患者出院時，均有1份《肝移植患者出院服藥情況登記表》，教會患者記錄藥物、單次劑量、服用時間、注意事項；告戒患者不能擅自停藥或更改劑量、不能隨意服用其他藥物，發(fā)現(xiàn)不適癥狀及時到院就診。

2.4.2 預防感染：注意保暖，預防感冒，保持室內空氣流通，注意個人、環(huán)境衛(wèi)生。不宜到人密集的地方，避免與傳染性疾病的患者接觸，尤其是有上呼吸道感染的家人要及時隔離，避免傳染。移植后患者機體免疫功能處于抑制狀態(tài)，嚴禁接種任何活疫苗。出院時向每位患者發(fā)放肝移植術后護理小冊子，方便患者及家屬對身體狀況的監(jiān)測；給患者留下病房和經管醫(yī)生的聯(lián)系方式，隨時為患者及其家屬提供相關咨詢和服務。帶管出院者，指導妥善固定管道，并教會患者及家屬做好管道周圍皮膚護理、引流袋更換每周1次。

[1]中華醫(yī)學會器官移植學分會.中國心臟死亡器官捐獻工作指南2版[J].中華器官移植雜志,2011,32(12):756－758.

[2]黃文起.竇云凌.肝移植病人術前評估與準備[J].實用醫(yī)學雜志,2004,20（5）：475－476.

[3]Thomas D J.Returning to Work after Liver Transplant：Experiencing the Roadblocks[J].J Transpl Coord,1996,6(3)：134－138.

[4]宋 潔,陳秀華,徐志萍.同種異體原位肝移植術后T管的觀察和護理[J].實用中西醫(yī)結合臨床,2008,8(2)：87－88.

[5]葉 青,肖新蓮,潘佳靜.肝移植病人手術前后的護理[J].護士進修雜志,2013,28(4)：329－330.

[6]趙 雷.肝移植術后患者低體溫的護理體會[J].昆明醫(yī)科大學學報,2012(6)：159－160.

[7]蘇沽玲,翟艷云,范素云,等.肝移植患者圍手術期呼吸道感染的預防性護理[J].南方護理學報,2005,12(10)：36－37.

[8]諸麗霞,李 琳.2例患者劈裂式異位肝移植術后并發(fā)癥的護理[J].護理學報,2010,17(10A)：61－62.

[9]冷菲菲,董 悅,張淑鳳.急性重癥胰腺炎術后階段性營養(yǎng)支持的護理[J].護士進修雜志,2008,23(13)：3474－3475.

[10]江 藝,蔡志仕,呂立志,等.肝移植綜合技術的改進與體會[J].外科理論與實踐雜志,2008,13(4)：330－333.

[11]Matos C,Porayko M K,Francisco－Ziller N,et al.Nutrition and Chronic Liver Diseasee[J].J Clin Gastroenterol,2002,35(5)：391－397.